外科手術患者營養的重要性可行性必要性現在是1頁\一共有34頁\編輯于星期四營養支持的重要性營養不良一直是影響外科手術患者結局的重要因素。文獻報道：營養不良患者的創傷愈合緩慢，免疫應答能力受損，手術耐受能力下降，術后并發癥的發生率20倍于無營養不良者，并且住院時間長、花費多，病死率亦高。營養支持能改善患者的營養狀況，提高對手術的耐受能力，減少術后并發癥，提高康復率和縮短住院時間。現在是2頁\一共有34頁\編輯于星期四影響住院患者營養狀況的因素營養需求的增加健康狀況與疾病狀況食欲減退精神疾病

–錯亂,癡呆,拒食牙齒疾病

–營養不良中的一個重要因素就是牙齒 疾病

(Steeleatal1998)藥物與營養素的相互作用運動與生理活動水平

(adaptedfromClayM,2000)現在是3頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養凡胃腸道有功能，但不能經口攝入足量飲食，將營養液經胃腸道用口服或通過管飼提供營養的支持方式經口營養幾十個世紀以來一直是唯一的選擇置管腸內營養只是最近幾十年來才被采用并推廣現在是4頁\一共有34頁\編輯于星期四營養支持觀念演變1970s，病人需要營養支持時首選靜脈營養1980s，病人需要營養支持時首選周圍靜脈營養1990s，當腸道有功能，且能安全使用時，使用它目前，首選腸內營養支持，必要時聯合腸外營養

想方設法開展腸內營養現在是5頁\一共有34頁\編輯于星期四

腸外營養的弊端吳肇漢,實用臨床營養治療學,上海科學技術出版社.2002,114-119.

氣胸、血胸、液胸導管性敗血癥

靜脈血栓形成

膽汁淤積肝功能受損

腸道細菌易位腸源性感染

腸外營養治療費用高現在是6頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養的優點營養因子（trophicfactors）經門靜脈進入肝臟營養素較全面促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位能自控營養的吸收?現在是7頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養強適應癥當要過渡為以口喂食時，腸內營養可以用來訓練消化道以便縮短或停止靜脈營養持續7-10天經口攝食量小于每天正常需要量的50%（即使無營養不良情形出現）當出現中度至重度營養不良而且由口攝食不足以滿足所有營養之需求現在是8頁\一共有34頁\編輯于星期四當有重大應激而且伴隨代謝率加速由口攝食不足以符合營養需求，而且消化道功能正常短腸綜合癥病人在應用TPN時同時配合應用腸內營養，刺激腸道的適應腸道瘺管的流出物與其閉合無關聯時可以給予腸道內營養現在是9頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養中適應癥術后病人經口攝食無法在術后5-7天開始時放療化療時，可減低其引發的腸炎經口攝食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或腎功能衰竭，使用特殊飲食配方可減輕肝昏迷或尿毒癥的發生現在是10頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養弱適應癥手術后早期應用腸內營養可明顯降低危重病人腸通透性，降低感染率及多器官衰竭積分，但存在潛在的腸壞死危險。加強化療治療后

現在是11頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養禁忌癥完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的患者嚴重應激狀態、麻痹性腸梗阻、上消化系統出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎小腸廣泛切除4～6周以內急、慢性胰腺炎急性發作期休克3個月以內的嬰兒當預后不良，加強營養支持也無效時，或者這種措施不被患者或其家屬接受時現在是12頁\一共有34頁\編輯于星期四

腸內營養支持的目標維持腸道完整性（最重要）支持腸道淋巴組織、增加腸道血流防止缺血再灌注損傷、去除過氧化分子防止細菌易位、減少內毒素反應限制腸道通透性緩解應激反應減輕疾病嚴重程度現在是13頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養途徑經口攝食管飼①鼻胃管或十二指腸、空腸管②經皮內窺鏡胃造口術（PEG）③經皮內窺鏡空腸造口術置管（PEJ）④手術胃造口術置管⑤手術空腸造口置管采用途徑根據醫生技術及病人實際情況選擇現在是14頁\一共有34頁\編輯于星期四Short-termLong-termPercutaneoustubesBlindorendoscopicapplicationEndoscopicapplicationSurgicalapplicationGastricDuodenalorjejunalGastricGastro-duodenal/jejunalJejunalTrans-nasaltubes現在是15頁\一共有34頁\編輯于星期四推薦意見鼻胃管適用于接受腸內營養時間少于2－3周的患者

管飼時頭部抬高30－45°可減少吸入性肺炎發生（C）腹部手術并且術后需要較長時間腸內營養的患者

建議術中放置空腸造瘺管。(A)近端胃腸道的吻合后通過放置在吻合口遠端的空腸營養管進行腸內營養（B）現在是16頁\一共有34頁\編輯于星期四非腹部手術患者若需要接受大于2－3周的腸內營養

如嚴重的頭部外傷患者

經皮內鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）熟練的內鏡操作技術可以減少PEG并發癥發生(A)高吸入性肺炎風險的患者應選擇空腸置管技術（C）現在是17頁\一共有34頁\編輯于星期四外科患者的能量計算基礎能量的消耗（BEE）：男性BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A

女性

其中W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（a）全天能量消耗=BEE×活動系數×應激系數活動系數：臥床為1.2，輕度活動為1.3現在是18頁\一共有34頁\編輯于星期四不同手術或創傷時應激系數手術應激系數手術應激系數外科小手術1.0～1.1復合性損傷1.6外科大手術1.1～1.2癌癥1.10～1.45感染（輕度）1.0～1.2燒傷（＜20%）1.00～1.50感染（中度）1.2～1.4燒傷（20%～39%）1.50～1.85感染（重度）1.4～1.8燒傷（＞40%）1.85～2.00骨折1.20～1.35腦外傷（用激素治療）1.6擠壓傷1.15～1.35現在是19頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養的劑量

腸內營養支持的理想效果或希望達到的治療終點是指能夠維持腸道的完整性，限制腸通透性，緩解應激反應，減輕疾病的嚴重程度。然而臨床上要達到此目標較困難，所需目標劑量的百分比較高，短期內常無法實現。因此有學者提出以腸內營養提供足夠的劑量和熱卡能夠維持腸道的完整性作為目標。現在是20頁\一共有34頁\編輯于星期四1.Lucas研究在經歷標準手術的應激大鼠，25%的目標熱量可以有效的維持腸完整性及阻止細菌易位，如損傷增加則需要50%的目標熱量才能達到同樣效果。

2.Ziegler的研究發現，燒傷病人在達到60%的目標能量后才能有效的維持腸道通透性，阻止腸源性感染發生。

3.Vilet前瞻性的評估ICU的重癥患者累計熱量平衡與預后的關系，發現累計能量丟失與住院時間延長、并發癥、感染死亡率及機械通氣時間呈正相關。以上資料間接證實了腸內營養劑量依賴效應。現在是21頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養制劑的概念

——以不同方式，通過人體消化系統提供各類營養成分，并能夠修復和維護腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫用食品。——用于臨床腸內營養支持的各種產品的統稱。其營養成分主要包括平衡的各種蛋白質、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質、膳食纖維等。現在是22頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養制劑分類分類腸內營養品種示例要素型短肽型整蛋白型均衡型粉劑（普通、纖維）、流食（普通、纖維）疾病導向型肝臟專用型、低脂型、腎臟專用型、高能型、高蛋白型勻漿膳普通勻漿膳、纖維勻漿膳組件型乳清蛋白粉、麥芽糊精、脂肪組件、谷氨酰胺、纖維多糖、L-精氨酸、水溶性維生素、復合微量元素現在是23頁\一共有34頁\編輯于星期四早期EN作用—GI維持腸道完整性減少炎癥的腸肺軸增加腸道運動/收縮功能提高吸收功能維持腸道相關淋巴體積支持與維持腸道共生細菌減少內源性致病菌毒力促進sIgA產生促進腸粘膜細胞營養作用現在是24頁\一共有34頁\編輯于星期四早期EN作用—免疫功能調節Treg細胞，增加免疫功能促進Th-2為主的抗炎細胞超過Th-1為主的促炎細胞影響腸道（十二指腸、迷走神經、結腸丁酸鹽）抗炎營養素受體維持粘膜（肺、肝、淚腺、泌尿生殖道）相關性淋巴組織減弱粘附分子對巨噬細胞和中性粒細胞跨內皮移行功能現在是25頁\一共有34頁\編輯于星期四早期EN作用—代謝功能通過刺激腸促胰素增加胰島素敏感性減低高血糖、骨骼肌和組織糖基化減弱應激代謝以增生理燃料利用率促進蛋白合成、維持瘦肉體積維持細胞及亞細胞功能

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best現在是26頁\一共有34頁\編輯于星期四術前應用無渣腸內營養制劑術前3天應用腸內營養制劑，95%病人腸腔清潔度達優腸內營養制劑組所需灌腸次數及灌腸液用量均低于傳統流質組（P<0.01）腸內營養制劑組在灌腸期間無不良反應，傳統流質組則有心悸、頭暈（P<0.05）趙宗剛,詹文華等.腸內營養制劑在結直腸癌術前腸道準備中的應用.腸外與腸內營養.2004;11(3):174-176現在是27頁\一共有34頁\編輯于星期四術后早期腸內營養術后早期經口腸內營養支持研究較少早期補充易消化低渣經口腸內營養早期可作為PN補充提供營養同時不增加機體負荷促進早期過渡到正常飲食早期經口腸內營養逐步受到重視現在是28頁\一共有34頁\編輯于星期四術后早期腸內營養制劑術后早期胃腸道功能不全，選擇預消化型易吸收的短肽型腸內營養制劑充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑現在是29頁\一共有34頁\編輯于星期四腸內營養常見并發癥及預防反流、誤吸及肺部感染腹瀉和便秘血糖紊亂電解質平衡失調現在是30頁\一共有34頁\編輯于星期四返流、誤吸及肺部感染

多發生于胃排空不良及腹脹的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱的病人,吸入性肺炎是EN最嚴重的并發癥。因此在滴注時要監測胃或腸內殘留量,可配合使用胃動力藥物。一旦誤吸應停止輸注,抽吸胃內容物,防止再次吸入。鼓勵病人咳嗽,清除氣管內液體或顆粒,必要時行氣管鏡檢查。給予抗生素,以防止肺部感染現在是31頁\一共有34頁\編輯于星期四腹瀉及便秘腹瀉是限制腸內營養臨床應用的重要因素，研究顯示超過50%的腸內營養所致的腹瀉是由于藥物。只有20%的腹瀉是由于腸內配方吸收不良引起。對標準配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中鏈甘油三酯為主的短肽配方可以明顯改善氮的吸收，提高內臟蛋白水平，減少排便次數及糞便量。便秘通常與營養劑中膳食纖維含量過低有關,適量添加能夠改善。現在是32頁\一共有34頁\編輯于星期四血糖紊亂長期行腸內營