第一節肺炎概述現在是1頁\一共有64頁\編輯于星期四

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。定義現在是2頁\一共有64頁\編輯于星期四世界范圍內：Respiratorytractinfections是嚴重的醫療問題。

肺炎的發病率和死亡率高。流行病學現在是3頁\一共有64頁\編輯于星期四2001年我國居民死亡原因順位(衛生部衛生統計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市農村順位原因死亡率(％/10萬)死亡率(％/10萬)原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬現在是4頁\一共有64頁\編輯于星期四美國的社區獲得性肺炎流行病學資料社區獲得性肺炎每年發病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730現在是5頁\一共有64頁\編輯于星期四肺炎發生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結構改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術等）院內感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇現在是6頁\一共有64頁\編輯于星期四病因學肺炎的發生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎數量多,毒力強免疫防御系統損害現在是7頁\一共有64頁\編輯于星期四分類

解剖分類病因分類患病環境分類現在是8頁\一共有64頁\編輯于星期四解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎現在是9頁\一共有64頁\編輯于星期四大葉性肺炎現在是10頁\一共有64頁\編輯于星期四小葉性肺炎現在是11頁\一共有64頁\編輯于星期四小葉性肺炎現在是12頁\一共有64頁\編輯于星期四間質性肺炎現在是13頁\一共有64頁\編輯于星期四病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等現在是14頁\一共有64頁\編輯于星期四患病環境分類：社區獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫院內獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)現在是15頁\一共有64頁\編輯于星期四社區獲得性肺炎(CAP)

指在醫院外罹患的感染性肺實質性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%現在是16頁\一共有64頁\編輯于星期四醫院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫院內發生的肺炎。以G桿菌為主定義現在是17頁\一共有64頁\編輯于星期四

Diagnosis

確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體現在是18頁\一共有64頁\編輯于星期四確定肺炎診斷-診斷依據新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴有胸痛。發熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病現在是19頁\一共有64頁\編輯于星期四除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤現在是20頁\一共有64頁\編輯于星期四評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關重要！現在是21頁\一共有64頁\編輯于星期四建議CAP住院治療的指標年齡>65歲存在基礎疾病或相關因素：10項體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項（中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時現在是22頁\一共有64頁\編輯于星期四重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析現在是23頁\一共有64頁\編輯于星期四確定病原體痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經皮細針抽吸血及胸腔積液培養病原體的確定對治療有重要的指導作用！現在是24頁\一共有64頁\編輯于星期四什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養的陽性率現在是25頁\一共有64頁\編輯于星期四如何判斷細菌培養結果痰培養：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml

。經纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml

。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：現在是26頁\一共有64頁\編輯于星期四治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發癥的處理現在是27頁\一共有64頁\編輯于星期四抗感染治療經驗性治療：根據本地區、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素。抗病原體治療：根據呼吸道或肺組織標本的培養和藥敏試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素。現在是28頁\一共有64頁\編輯于星期四經驗性治療大環內酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117現在是29頁\一共有64頁\編輯于星期四經驗性治療第二代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯合大環內酯類老年人和有基礎疾病的社區獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%現在是30頁\一共有64頁\編輯于星期四經驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯合大環內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區獲得性肺炎：現在是31頁\一共有64頁\編輯于星期四經驗性治療第二、三代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌現在是32頁\一共有64頁\編輯于星期四經驗性治療第三代頭孢類，聯合大環內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑，聯合大環內酯類碳青霉烯類必要時聯合萬古霉素可聯合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊現在是33頁\一共有64頁\編輯于星期四重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環支持和營養支持。現在是34頁\一共有64頁\編輯于星期四治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X

線病灶吸收一般出現較遲。

維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。

需仔細分析原因,做必要檢查,重新調整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價現在是35頁\一共有64頁\編輯于星期四肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia現在是36頁\一共有64頁\編輯于星期四Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。現在是37頁\一共有64頁\編輯于星期四Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌現在是38頁\一共有64頁\編輯于星期四Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感現在是39頁\一共有64頁\編輯于星期四Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣現在是40頁\一共有64頁\編輯于星期四Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結構破壞現在是41頁\一共有64頁\編輯于星期四正常肺泡組織現在是42頁\一共有64頁\編輯于星期四肝變樣期的肺泡組織現在是43頁\一共有64頁\編輯于星期四ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅癥狀起病急驟自然病程1-2周現在是44頁\一共有64頁\編輯于星期四ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptom現在是45頁\一共有64頁\編輯于星期四ClinicManifestation肺實變體征高熱后出現口唇皰疹TypicalSigns現在是46頁\一共有64頁\編輯于星期四LaboratoryExamination血常規：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養現在是47頁\一共有64頁\編輯于星期四Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。現在是48頁\一共有64頁\編輯于星期四典型x線表現-大葉性肺炎表現現在是49頁\一共有64頁\編輯于星期四支氣管充氣征CTAir-bronchogram現在是50頁\一共有64頁\編輯于星期四Complication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎現在是51頁\一共有64頁\編輯于星期四Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷現在是52頁\一共有64頁\編輯于星期四Therapy抗菌治療支持治療并發癥的處理現在是53頁\一共有64頁\編輯于星期四抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環內酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數日。現在是54頁\一共有64頁\編輯于星期四支持治療臥床休息營養支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等現在是55頁\一共有64頁\編輯于星期四并發癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣現在是56頁\一共有64頁\編輯于星期四肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia現在是57頁\一共有64頁\編輯于星期四概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）