腦梗塞個案演示文稿現在是1頁\一共有19頁\編輯于星期三

急性腦梗塞個案護理現在是2頁\一共有19頁\編輯于星期三主要內容1概述2病案介紹3護理評估及護理診斷4護理目標及護理措施5隨訪及康復情況6總結7反思及討論

現在是3頁\一共有19頁\編輯于星期三腦梗塞概述：

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。

先兆癥狀：

腦梗塞病人多發病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。類型：1、高血壓2、動脈炎3、血液病4、機械壓迫5、動脈硬化：在動脈血管壁內，由動脈粥樣硬化斑塊的基礎形成血栓現在是4頁\一共有19頁\編輯于星期三病例介紹基本資料黃某某73歲女主訴患者入我院急診科2小時前感覺頭暈不適，為天旋地轉伴惡心，嘔吐胃內容物多次現病史22號入院當天神志清楚，對答切題，查體合作。雙側等大瞳孔，對光反射靈敏，四肢活動正常。自動體位，面色潮紅，主訴天旋地轉頭暈，惡心，CT檢查：老年性腦萎縮，椎動脈顱內段及基底段粥樣硬化。急診以“腦供血不足”住院進一步治療。23號14點生命體征平穩，神志清楚，發現患者伸舌稍偏斜，左側肢體正常，右上肢肌力3級；右下肢肌力4級。急查CT:放射冠區及半卵中心多發腦梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血壓病史。現在是5頁\一共有19頁\編輯于星期三病例介紹臨床診斷1.突發腦梗塞2.高血壓3糖尿病過敏史個人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業毒粉，粉塵，放射物質接觸。家族史婚育史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒/睡眠情緒平穩，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會評估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時做自理日常家務事；經濟收入一般，偶到社區醫院住院疏通血管和控制血糖。現在是6頁\一共有19頁\編輯于星期三護理評估生命體征以23號查體評估：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/83mmHg，體重58公斤，身高152cm

神經系統神志清，雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，眼震實驗陰性，言語清晰，雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗穩準，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢3級針刺覺減退，右下肢肌力3級，左側肢體肌力正常，四肢肌張力正常呼吸系統呼吸節律兩側對稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音循環系統面色紅潤，HR84次/分，節律齊，各瓣膜聽診區未聽及雜音,雙下肢無浮腫。消化系統腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。排泄系統大小便均正常現在是7頁\一共有19頁\編輯于星期三實驗室檢查化驗項目22/1023/1028/10化驗項目24/10紅細胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚體APTT1.94ug/mL34.3sec血紅蛋白138g/L132g/L130g/L

尿素氮8.1mmol/L總蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌紅蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L現在是8頁\一共有19頁\編輯于星期三輔助檢查時間檢查項目檢查結果10月22日頭顱CT老年腦萎縮；椎動脈顱內段及基底段粥樣硬化10月23日MR（3.0T)橋腦左側、雙側小腦半球、基底節區、放射冠區及半卵圓中心多發腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動脈硬化性腦病。10月24日雙側頸動脈超聲檢查雙側頸動脈未見血栓征象，右側頸動脈狹窄。11月14DR心影增大，主動脈硬化11月28頭顱CT多發性腦梗塞灶（南去廣醫二院，廣醫二院分院無CT機）現在是9頁\一共有19頁\編輯于星期三

護理目標及措施吞咽困難肢體活動障礙營養問題潛在跌倒的高風險現在是10頁\一共有19頁\編輯于星期三吞咽困難洼田飲水試驗現在是11頁\一共有19頁\編輯于星期三現在是12頁\一共有19頁\編輯于星期三吞咽困難護理措施肢體活動障礙護理措施檢查項目檢查時間結果1、教會安全進食技巧：進食時取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進食糊餐，從左側口腔進食，每口之間檢查口腔，勿催促其進食，進食時勿講話。2、教會口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓練、唇力度訓練，咀嚼訓練、空吞咽訓練,每日3-4次，每次5-10分鐘。1、教會拱橋運動，每日3-4次，每次5-10分鐘。2、教會陪護床邊行右下肢被動運動鍛煉：髖關節的內旋、外展、膝關節的伸展、屈曲，踝關節的內旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分鐘。3、教會體位轉移技巧,從床轉移到椅。吞咽功能10月23洼田飲水試驗等級3級右側肢體活動10月23肌力評級4級吞咽功能10月24洼田飲水試驗等級4級右側肢體活動10月24肌力評級2級吞咽功能10月26洼田飲水試驗等級2級右側肢體活動10月26肌力評級3級吞咽功能10月31洼田飲水試驗等級1級右側肢體活動10月31肌力評級3級吞咽功能11月14石溪中醫院洼田飲水試驗等級2級右側肢體活動11月14石溪中醫院肌力評級3級吞咽功能11月28廣醫二院南院洼田飲水試驗等級1級右側肢體活動11月28廣醫二院南院肌力評級3級吞咽困難和肢體活動障礙的護理措施及結果現在是13頁\一共有19頁\編輯于星期三護理問題依據護理措施結局評價存在跌倒高風險1、活動級別評估：4級2、mouse評分：60分3、ADL評分：25分4、右下肢肌力4級1、病人如廁需由護工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時清理夜間不關燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時常用的生活用品放在隨手可拿處，教會使用床頭鈴，有需求時，及時按鈴求助，上好兩邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。22/10患者至今未發生跌倒跌倒風險及護理措施現在是14頁\一共有19頁\編輯于星期三Barthel指數評分及應用現在是15頁\一共有19頁\編輯于星期三評估項目評估工具評估時間得分備注自理能力√□是□否Barthel評分表

完全自理√是□否Barthel評分10月22日100

病人主訴頭暈眩暈，無其他異常。完全自理□是√否Barthel評分10月23日80上廁所和穿衣服需協助，自行單手吃飯其他。完全自理□是√否Barthel評分10月24日75患肢肌力較之前差，右側上肢肌力為2級，患者情緒悲觀。完全自理□是√否Barthel評分10月26日80患肢肌力恢復至3級完全自理□是√否Barthel評分10月26日80同上完全自理□是√否Barthel評分10月28日80同上完全自理□是√否Barthel評分11月14日石溪中醫院80同上完全自理□是√否Barthel評分11月28日廣醫二院南院80患肢肌力恢復至4級現在是16頁\一共有19頁\編輯于星期三治療醫院病人情況治療用藥患者出院情況跟蹤指導醫院患者右側肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級，右下肢最差肌力2級高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環，抗小血板治療，控制血糖及檢測，針灸理療等患者左側橋腦梗塞，雙側頸動脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病，3型高血壓。11天治療右側上肢體肌力4級，洼田飲水1級。較之前明顯恢復吞咽困難護理措施指導，肢體功能鍛煉指導，指導飲食醫院右側肢體肌力4級，行走不利，洼田飲水1級，多發腦梗死，高血壓，糖尿病中藥及生脈，腦蛋白水解輸液改善循環，口服阿托伐他汀及中醫理療康復右側肢體肌力同入院時，行走不利偶有飲水嗆咳，洼田飲水2級生命體征平穩吞咽困難護理措施指導，肢體功能鍛煉指導，指導飲食南院右側肢體肌力4級，行走不利，偶有有飲水嗆咳，多發腦梗死，高血壓，糖尿病輸液生脈等改善循環，口服波立維，針灸理療等患者肢體肌力4級，能自行扶拐杖行走，吞咽無問題，洼田飲水1級吞咽困難護理措施指導，肢體功能鍛煉指導現在是17頁\一共有19頁\編輯于星期三總結患者進行：1、絕對臥床休息，等病情穩定。2、洼田飲水實驗安排護理指導吞咽功能鍛煉。3、指導腦梗塞后右側肢體功能鍛煉。預期護理結局：1、吞咽功能恢復，無吞咽障礙或嗆咳現象。2、患者四肢活動恢復情況較好，邊癱部肌力及靈活度較健側差。通過這次個案學習和參與，把整體護理的理論付諸于實踐，我們按照護理程序，從入