心衰治療新進展PPT第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭（heartfailure）心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四急性左心衰竭左心室心肌收縮力下降，導致左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，發生肺循環淤血。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四一、病因及誘因常見病因1、急性廣泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收縮力在短時間內明顯降低，左房排血量急劇下降。2、急性機械阻塞、嚴重二尖瓣狹窄、左房粘液瘤、主動脈狹窄、原發性高血壓、動脈總干或大分支栓塞。3、急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血。4、快速心律失常，如室顫、心室暫停、顯著的心動過緩。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四誘因感染、栓塞、心律失常、水電失衡、電解質紊亂、勞累、情緒激動、貧血、出血、輸液過速、過量、輸血、妊娠及分娩等。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四二、發病機制在病因及誘因的共同作用下，左室在短期內排血量急劇減少，心臟壓力或容量負荷顯著增加，左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細血管滲入到肺間隙、肺泡、肺細支氣管而發生肺水腫。第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現癥狀：發病急驟，病人突然出現嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，常咳粉紅色泡沫樣痰。第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四體征：1、望診：呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓；2、觸診：心尖搏動向下移位，可出現“交替脈”；3、叩診：可出現心界擴大；4、聽診：雙肺布滿濕羅音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律，交替脈；5、血壓可升高，但伴有心源性休克時血壓降低。第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四四、輔助檢查1、動脈血氣分析：早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高；2、胸部X線片：可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶狀；3、血液動力學監測（漂浮導管）：主要動力學表現為左室舒張末壓、肺毛細血管楔壓（PCWP）增高，PCWP≥18mmHg，當PCWP在18-20mmHg時出現輕度肺淤血；20-25mmHg時出現中度肺淤血；26-30mmHg時可出現嚴重肺淤血；超過30mmHg時出現肺水腫。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四4、BNP檢測：可以鑒別心力衰竭與其他造成呼吸困難的病因：第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四五、診斷及鑒別診斷診斷標準：1、有引起急性左心衰的病因；2、發病急驟，突然出現嚴重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，伴煩躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，雙肺布滿濕性羅音，伴有哮鳴音，羅音以后背部為著，心率增快，有奔馬律；3、胸片可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶狀；4、血流動力學：左室舒張末壓增高，≥18mmHg。第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷：支氣管哮喘：多為青少年；無心臟病史及心臟體征，常在春秋季節發病，有過敏或長期哮喘史，肺內布滿哮鳴音，呈呼氣性呼吸困難；有肺氣腫體征；胸片心臟正常，肺野清晰或肺氣腫征象；對麻黃素、腎上腺皮質激素和氨茶堿有效。第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

喘息性支氣管炎急性發作：患者多有慢性支氣管炎病史；老年人多見，發病年齡輕者，多有幼年患病史；發病多在冬春季節，多與感染有關，發病時咳嗽伴喘息，咳出黃色粘痰為主；肺部有散在干濕羅音；給予抗感染，解除支氣管痙攣治療有效。第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：有嚴重創傷、休克、感染等病史；表現為突發性，進行性呼吸窘迫，發紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等，通常氧療法不能改善。早期體征可無異常或僅聞及雙肺干羅音、哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音；胸片早期無異常，晚期可有大片浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。強心利尿治療有效。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

自發性氣胸患者無肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺膿腫；氣胸發生前常有咳嗽、劇烈運動，打噴嚏，大笑或屏氣、用力等誘因；而后突然出現劇烈胸痛與呼吸困難；胸片檢查可以確診；胸穿抽出胸腔積氣可使呼吸困難緩解。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四六、處理治療原則：降低左房壓和左室充盈壓，增加左心室排血量，減少循環血量，減少肺泡內液體滲入，保證氣體交換。治療的目的在于改善心功能，減輕肺淤血，治療需爭分奪秒，采取鎮靜、吸氧、強心、利尿、擴張血管并去除誘因。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1、采取坐位或半坐位：兩腿下垂，以減輕心臟負荷，改善通氣血流比值，也可用止血帶輪扎四肢（15min/次），減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人。第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2、鎮靜劑的應用：（1）嗎啡的應用：3-5mg，iv，可以每15min重復1-2次以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時能擴張靜脈及動脈，減少心臟前后負荷。肺水腫伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用嗎啡，年老體弱者減量。（2）地西泮：對于癥狀不嚴重者可使用地西泮注射液每次5-10mg肌內或靜脈注射。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3、吸氧以高流量吸氧（5L/min），導管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內壓力；改善通氣/血流比值，同時給予20-30%乙醇濕化給氧，因乙醇能降低肺泡內表面張力，使肺泡破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四4、利尿：呋塞米40-100mg，iv，（2min內推注），迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負荷，很快緩解呼吸困難，必要時可重復使用，但注意電解質和血壓。也可用強利尿劑布美他尼（丁尿胺）1mg，iv。第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四5、血管擴張劑：可減輕心臟前后負荷，增加心排血量，減輕肺淤血，改善心臟功能。①硝普鈉：小動靜脈擴張劑，降低左右室充盈壓及前后負荷，降低心肌秏氧。由小劑量開始，20ug/min起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在50-150ug/min，超過72小時可出現氰中毒，6小時更換一次液體，避光。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四②酚妥拉明：受體阻斷劑，擴張小動靜脈，初始量0.1ug/min，一般有效劑量0.3ug/min，有時根據需要可調至2ug/min。③硝酸甘油：通過局部內皮細胞產生一氧化氮，尤其是靜脈系統，在血管內容量增加的情況下最有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險。用法：50-100mg入250ml葡萄糖鹽水，開始以10-20ug/min靜脈滴入，以后每隔5-10min增加5-10ug/min，直到臨床有效。第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四小劑量硝酸甘油（30-40ug/min）使靜脈擴張，大劑量（≥150ug/min）使小動脈擴張，并有擴張冠脈的作用，故用于冠心病、急性左心功能不全效果佳，不間斷超過24小時產生耐藥現象，血壓低者可與多巴胺、多巴酚丁胺合用。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四6、正性肌力藥物：加強心肌收縮力，旨在對抗升高的壓力負荷，增加心排血量，降低左室舒張末壓，縮小左心室容量負荷，降低心肌張力，從而減少心肌秏氧量，改善心臟功能。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四①強心藥物：洋地黃類制劑迄今為止仍是加強心肌收縮力最有效的藥物。對于冠心病、高血壓心臟病應首選毒毛花甙-K。毒毛花甙-K在強心的同時有擴張冠狀動脈的作用。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四用法：劑量為0.25-0.5mg入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時4-6小時再予0.125mg，靜脈應用5-20分鐘起效，30分鐘-1小時達高峰，對于風心病并房顫患者，選用西地蘭注射液，西地蘭注射液0.2-0.4mg入5%GS20ml中緩慢靜推，必要時2-4小時再予0.2-0.4mg，10分鐘有效，1-2小時達高峰。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四②磷酸二酯酶抑制劑：米力農、氨力農，抑制磷酸二酯酶活性，待Ca2+內流增加，心肌收縮力增加。米力農作用是氨力農的10-20倍，一般先給負荷量50ug/kg靜脈注射，然后以0.375-0.75ug/kg.min，靜脈滴注維持，每日總量不超過1.13ug/kg.min，此藥僅用于重癥心衰時，宜短期應用。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四③兒茶酚胺類：多巴酚丁胺：是合成的兒茶酚胺類，主要作用于心肌β受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低的急性心衰。用法：初始量2.5ug/kg.min，可逐漸增至10ug/kg.min。第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四多巴胺：是去甲腎上腺素的前體，興奮心臟β1受體而增加心肌收縮力，小劑量時

2-5ug/kg.min，可作用于腎、腸系統、冠狀動脈和腦動脈床的多巴胺受體，故使相應血管舒張，當劑量超過10ug/kg.min，兼具興奮α受體而至全身血管床收縮的作用。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四④鈣增敏劑：左西孟旦，新型正性肌力作用，多用于慢性心衰失代償者，目前國內未上市。第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四7、糖皮質激素：降低毛細血管通透性，減少滲出，對于急性肺水腫有效。應在病程早期足量使用。常用地塞米松，每次5-10mg靜脈注射或使用氫化可的松100-200mg靜脈注射。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四8、其他：氨茶堿應用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難。若患者心率較快，可選用二羥丙茶堿0.5g入50ml液稀釋以5-10ml/h靜脈泵入，每日最大量不超過2g。第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四9、治療原發病：消除誘因，如高血壓采取降壓措施；快速心律失常要糾正心律失常；二尖瓣狹窄者行緊急二尖瓣球囊成形術或二