冠狀動脈心肌橋

coronarymyocardialbridge

專業課件1定義冠狀動脈正常走行于心外膜下，不受心肌收縮的擠壓。如果冠狀動脈或其分支的某一段走行于室壁心肌纖維之間，致使心臟收縮期該段冠狀動脈受到心肌的擠壓而出現管腔狹窄甚至閉塞，則稱為冠狀動脈心肌橋（myocardailbridgeMB），又稱壁冠狀動脈(intramuralcoronary)。專業課件2病因最早于1737年由解剖學家報告1922年，Crainiciana首先論述了心肌橋（myocardialbridge，MB）的存在1960年Portsmann及lwig在冠狀動脈造影中發現一例左前降支收縮期狹窄的19歲患者，首次引入“心肌橋”的概念。專業課件3病因是一種先天性冠狀動脈異常，可能是由于原始冠狀動脈小梁網內動脈未能外化造成冠狀動脈心肌橋是一種并不少見的解剖學變異，文獻報道尸檢中檢出率5.4％－85.7％，但冠狀動脈造影中檢出率0.5%～2.5%男性多于女性，尤其多見于肥厚型心肌病專業課件4病因造成冠狀動脈造影較尸檢率低的原因：造影檢出MB有賴于觀察到“擠奶效應”：MB段冠狀動脈收縮期狹窄，而后者要求收縮期MB對血管壁的壓力超過血管腔內的壓力和血管壁本身的順應性專業課件5解剖與病理生理

多發生于左前降支(98.08%)，尤其是前降支中段（86.27%），也有在回旋支（1.92%），右冠的較少。Mb一般長10mm－30mm，厚約2－4mm專業課件6解剖與病理生理按解剖按部位分：肌橋－淺肌橋（大部分），前降支沿著室間溝前行，在達到心尖部之前被心肌在垂直方向覆蓋一段而形成肌環－深肌橋（少），前降支向右室發出分支進入室間隔時被從右心尖部到室間隔的心肌覆蓋而形成，比淺肌橋長。肌橋與其下的冠狀動脈之間并非直接接觸，其間往往有脂肪、神經或其他疏松結締組織相隔專業課件7解剖與病理生理（1）認為無血流動力學意義

：冠狀動脈在收縮期的血流量只占全心周期的5％－30％，大部分血流在舒張期灌注，不導致心肌缺血運動負荷核素心肌顯像及冠狀動脈代謝物的測定沒發現足夠的證據證明心肌橋能導致心肌缺血專業課件8解剖與病理生理（2）認為mb可以導致心肌缺血：mb導致心肌梗死和猝死的報道屢見不鮮外科肌橋切除術能明顯減輕心絞痛klues對2例肌橋患者進行多時相、多角度冠狀動脈造影及彩超探測血流速度的方法，發現舒張期冠狀動脈也狹窄，推測心肌橋也為心肌缺血的原因之一專業課件9解剖與病理生理心肌橋導致缺血的機制有：A冠狀動脈痙攣，心臟收縮期的擠壓而導致內膜損傷，誘發血小板局部聚集，釋放促進血管收縮的血管活性物質B心動過速，收縮期/舒張期時間比提高，mb對冠狀動脈血流影響大，導致缺血，專業課件10解剖與病理生理C肌橋段血管內皮血栓素A2的合成和分泌增加D肌橋部位冠狀動脈血栓形成E冠狀動脈內皮功能障礙專業課件11解剖與病理生理心肌橋與冠狀動脈粥樣硬化：（1）肌橋段有“保護效應”（2）mb遠段也很少發生動脈粥樣硬化（3）Mb近段冠狀動脈卻常發生動脈粥樣硬化專業課件12解剖與病理生理A肌橋段冠狀動脈有“保護效應”:心臟收縮期血流沖擊可損傷動脈內膜，導致并促進動脈粥樣硬化，而肌橋的壓迫可減輕這種沖擊，保護位于其下的冠狀動脈，肌橋內冠狀動脈血流與內膜之間的剪切應力增加，有利維持血管內皮結構，并預防脂質通過血管內皮進入血管壁，肌橋內冠狀動脈內膜只含收縮型平滑肌細胞，缺乏合成型平滑肌細胞。合成型可分裂增殖，產生膠原纖維和彈性纖維，在動脈粥樣硬化中具有重要作用。此與骨骼肌內的周圍動脈極為相似，很少產生動脈粥樣硬化專業課件13解剖與病理生理BMb遠段也很少發生動脈粥樣硬化，可能與肌橋對收縮期的血流控制而處于低壓狀態，因而動脈粥樣硬化發生率很低專業課件14解剖與病理生理CMb近段冠狀動脈卻常發生動脈粥樣硬化，血管內超生檢測mb近段冠狀動脈粥樣硬化病變檢出率高達86％，mb近段壓力增高和渦流損傷血管內皮是導致動脈粥樣硬化的主要原因，――mb近段冠狀動脈收縮期狹窄程度成正相關。另mb近段冠狀動脈內血流與內膜之間的剪切應力降低，導致血管內皮釋放no合成酶、內皮素、血管緊張素轉換酶等血管活性物質增加有關專業課件15

臨床表現

大多數無癥狀部分病人可有心肌缺血的表現：不同類型與不同程度的心絞痛、心肌梗塞、致命性心律失常甚至猝死。冠狀動脈MB靜息心電圖檢查多正常，運動實驗可誘發非特異性的缺血征象，傳導異常或心律失常。部分國內學者認為與心電圖早期復極綜合征有關專業課件16

診斷

冠脈造影(CAG)是目前診斷心肌橋的金標準。冠脈造影的特點為“擠奶效應”，即肌橋段冠狀動脈在收縮期狹窄，在舒張期正常。（必須兩個以上投照角度）另外還有CT冠狀動脈造影（CTA）、血管內超聲（IVUS）。專業課件17診斷：CTA上圖為右前斜位，有收縮期狹窄（箭頭處）影響遠端第二對角支（星號處）。下圖為左前斜位像，最大限度投射右室心內膜下動脈心肌內走向。箭頭顯示動脈逐漸下降（進入肌層）和升高（復出）現象，星號標示遠端分支，Ａｏ表示主動脈專業課件18診斷：CAGFig.1.Themyocardialbridgecoveredtheleftanteriordescendingcoronaryartery.A:Leftanteriorobliqueprojectionoftheleftanteriordescendingcoronaryarteryduringdiastole.B:Leftanteriorobliqueprojectionoftheleftanteriordescendingcoronaryarteryduringsystole,witharrowsindicatingthesegmentofsystolicdistalbridging.專業課件19診斷：CAG據肌橋收縮期狹窄程度分為三度：I、收縮期狹窄直徑小于50％，可無任何癥狀II、狹窄介于50％－70％之間，可能產生乳酸增加，有局部心肌缺血臨床表現III、狹窄達于75％，乳酸明顯增加，有心肌缺血心電圖表現，一定有臨床表現。專業課件20診斷：IVUS冠狀動脈血管內超聲檢查：產生的解剖和生理機制尚不完全清楚，可見肌橋段冠狀動脈的特征性改變：“半月征”冠狀動脈多普勒血流速度測定：（對肌橋段冠狀動脈拉回式血流速度測定）可見特征性的快速舒張早期充盈和舒張中期快速減速，舒張中晚期平臺。另外可見肌橋近端冠狀動脈內血流矛盾運動專業課件21治療

內科治療介入治療外科治療專業課件22內科藥物治療β受體阻滯劑可降低心收縮力，減輕心肌橋對冠狀動脈的壓迫，降低心律，延長舒張期，從而改善心肌血供。（心率>130次/分），同時此病人應避免大負荷運動以防止心率過快，收縮期/舒張期時間之比提高，加重心肌橋對冠狀動脈的血流影響專業課件23內科藥物治療鈣離子拮抗劑可降低心收縮力，緩解冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，特別是非二氫比啶類，如維拉帕米、合貝爽等，即可消除可能的痙攣，又能延長心動周期的舒張期時限，是心肌橋的主要有效藥物專業課件24內科藥物治療抗凝、抗血小板治療用于心肌橋伴冠心病硝酸酯類藥物可加重心肌橋導致的冠狀動脈收縮期狹窄，應避免使用

專業課件25介入治療對于藥物難以控制或同時出現冠狀動脈粥樣硬化性固定狹窄的患者，可選用支架植入術支架選擇上一般采用柔韌性強、支撐力大的支架，如Multi-Link支架。支架釋放壓力為12個大氣壓。一般使用高壓擴張（>14個大氣壓）以達到支架足夠的擴張程度專業課件26介入治療單純PTCA治療無意義，再狹窄率高，有報道達50％Ferreira等認為對由縱深型心肌橋引起的冠脈扭曲及壓迫產生臨床表現的患者，行PCI往往是無效專業課件27外科治療肌橋切斷術或肌橋松解術：1975年有binet報道可消除臨床癥狀，改善冠狀動脈血流。盡管如此，臨床上仍應嚴格掌握手術指征，只有嚴重心絞痛，并有肌橋導致心肌缺血的客觀證據才考慮手術有出現左室室壁瘤等并發癥的可能專業課件28外科治療冠脈搭橋術：肌橋較厚，或較長其下冠狀動脈不易分離或有心室穿孔的危險，行主動脈遠端冠狀動脈吻合術或靜脈血管移植搭橋術專業課件29預后一般認為，心肌橋患者的長期預后與肌橋段冠狀動脈收縮期狹窄程度無明顯關系，國內有學者對81例患者進行5年的跟蹤隨訪，另一組對61例左前降支心肌橋隨訪11年，患者出現生存率分別為97.5％、98％，未見與心肌橋有關的死亡，所以孤立性心肌橋患者的長期預后一般良好專業課件30小結心肌橋是冠狀動脈的一種先天性異常主要是心臟收縮時壓迫冠脈造成心肌缺血大多沒有癥狀，由尸檢發現，有些可出現心絞痛、心律失常等癥狀冠脈造影是診斷的金標準主要藥物治療，無效時可行冠脈支架植入或外科肌橋切斷松解、搭橋手術一般認為是良性病變，預后良好專業課件31專業課件329、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。08-4月-2308-4月-23Saturday,April8,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***4/8/202310:27:25PM11、人總是珍惜為得到。08-4月-23**Apr-2308-Apr-2312、人亂于心，不寬余請。***Saturday,April8,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。08-4月-2308-4月-23**08April202314、抱最大的希望，作最大的努力。08四月2023**08-4月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。四月23*08-4月-23*08April202316、業余生活要有意義，不要越軌。**4/8/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***08-4月-23謝謝大家專業課件339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。08-4月-2308-4月-23Saturday,April8,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***4/8/202310:27:25PM11、人總是珍惜為得到。08-4月-23**Apr-2308-Apr-2312、人亂于心，不寬余請。***Saturd