危重病人的護理危重病人的特點病情復雜變化迅速多器官損害預見性難介入治療手段多護理難度大液體對危重病人循環系統的影響足夠的血容量是維持心排血量和組織灌注的基礎當組織灌注量少時可發生組織細胞缺氧甚至器官功能障礙容量過負荷，可能導致機械通氣時間延長，死亡率增加液體正平衡是危重癥的獨立危險因素重視負平衡（患者當天入量=前一天尿量-500）循環系統的穩定依賴于出入量的穩定危重病人輸注液體的特點液體量大液體的種類多藥物治療對機體內環境影響大如何評估危重病人的容量？患者的癥狀體征：R、HR、BP、末梢的溫度腎臟的灌注：尿量CVP、肺動脈楔壓（PAWP)、右房壓(RAP)實驗室：血色素和紅細胞壓積（HCT)血管活性藥物的護理準確

用藥目的明確，使用方法正確，不良反應

心中有數；量化用固定的模式精確用藥，劑量精確到

μｇ/kg·min

；嚴密監測

整個用藥過程全面觀察。常用血管活性藥物的配置

藥名配置濃度

mg/50ml數字顯示

ml/h輸入劑量μg/kg·min

常用劑量

μg/kg·min多巴胺多巴酚丁胺體重kg×311.0μg/kg·min5～20μg/kg·min腎上腺素異丙腎上腺素體重（kg）×0.0310.01μg/kg·min0.01～0.2

μg/kg·min去甲腎上腺素體重（kg）×0.310.1μg/kg·min0.1～2.0

μg/kg·min米力農體重（kg）×0.3

10.1μg/kg·min0.25～1.0

μg/kg·min硝普鈉體重（kg）×1.510.5μg/kg·min0.5～8μg/kg·min硝酸甘油體重（kg）×0.310.1μg/kg·min1～5μg/kg·min血管活性藥物使用注意事項

1、配制前雙人查對；

2、收縮血管藥物通過中心靜脈輸注；

3、藥物與管路明確標識，嚴禁在血管活性藥

物通路推注其他藥物，亦不可與其他液體

同通道輸注；

4、防止管路阻塞；

5、根據醫囑逐步調節速度，切忌大起大落。內容循環系統護理呼吸系統護理泌尿系統護理神經系統護理消化系統護理鎮靜鎮痛護理人工氣道管理導管妥善固定，適當約束，嚴防非計劃性撥管氣道通暢氣道濕化預防呼吸機相關性肺炎（簡稱VAP）氣道通暢--吸痰吸痰目的有效吸痰，促進痰液排出，降低患者氣管黏膜損傷預防低氧血癥的發生有效減少與痰堵相關的血流動力改變預防肺部感染吸痰方法傳統吸痰雙人配合，必要時可單人操作，掌握吸痰技巧，適時吸痰，嚴格無菌，保護好分離的呼吸機管道前端勿被污染，注意吸痰前后給予純氧吸入2分鐘，重視膨肺，特別是肺不張的患者，膨肺可增加肺的順應性從而利于肺的擴張，吸痰過程嚴密觀察HR、BP、SPO2，病人出現SPO2下降、心動過緩或紫紺應停止吸引密閉式吸痰密閉式吸痰密閉式吸痰的優點有利于感染的控制：密閉式吸痰時人工氣道與外界處于隔離狀態,預防痰液噴出，工作人員被污染；減少交叉感染，尤其對特殊感染的患者起著重要作用；特別適用于不耐受暫時脫機吸痰的患者減少肺容量的下降維持較好的氧合狀態血流動力學相對穩定氣道的生理和病理改變

鼻腔具有加溫、濾過和溫化氣體的功能，氣體進入鼻腔可加溫到30-340C，相對濕度達80-90%，到達氣管隆突時，溫度已接近體溫（370C），相對濕度95%以上；氣管插管或氣管切開術的病理情況下，上呼吸道的加溫和濕化的功能丟失，導致肺部丟失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工氣道下，機體自然生理防御機制被抑制正常呼吸每天丟失水分約350mL，進行有創輔助通氣時，每天丟失水分達500mL，甚至更多。氣道濕化不足的危害干燥氣體吸入引起呼吸道上皮細胞的損傷；纖毛活動減弱或消失，痰液粘稠排痰不暢；粘液腺損傷；氣道上皮細胞結構破壞；基底膜的結構破壞；增加氣道堵塞肺萎縮的風險；降低肺的順應性；最終導致低氧血癥粘膜纖毛運動障礙，加重感染。如何判斷氣道的濕化濕化滿意:分泌物稀，能順利通過吸痰管，病人安靜，呼吸道通暢；濕化過度：呼吸急促、分泌物過多稀薄、咳

嗽頻繁；濕化不足：分泌物粘稠、吸痰困難，可有突發呼吸困難、嗆咳、紫紺。氣道濕化方法二

霧化加濕及給藥在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產生較強濕化作用。可在濕化液里加一些如解痙、化痰等藥物，其優點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。

氣道濕化方法三

人工氣道內直接滴注一般選用生理鹽水和滅菌注射水各一半（純鹽水蒸發后容易產生結晶），每次2~5ml，也可根據病人情況加入地塞米松、慶大霉素、氨茶堿、糜蛋白酶等。注意：滴藥時要固定好輸注管道，防止意外滴濕床單。

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指應用機械通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內發生的肺實質的感染性炎癥，多與氣管導管套囊周圍分泌物誤吸有關；在機械通氣患者中VAP發病率約為5%～25%，死亡率高達38%。與VAP的相關因素1口咽部定植菌和胃分泌物誤吸被認為是VAP的主要原因；人工氣道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物匯合，阻斷了有效咳嗽，可以成為感染來源；患者體位可影響胃內容物反流，水平仰臥位是胃食管反流吸入的高危因素；與VAP的相關因素2有學者提出了胃-肺感染路徑的學說：胃腸道的細菌可通過多種途徑影響肺的防御機能；危重病人留置胃管、使用胃酸抑制劑都是經胃-肺感染路徑致VAP的危險因素；吸痰不及時或不徹底。呼吸機相關性肺炎的預防措施呼吸機相關性肺炎病室和人員的管理，手衛生和手消毒誤吸的預防：半坐臥位呼吸機管道管理氣道的管理：密閉式吸痰聲門下吸引口腔護理，每天至少兩次口腔護理及抬高床頭及時清除口腔分泌物或反流的胃內容物，可減少口咽部細菌從氣管套管周圍流入下呼吸道；研究發現機械通氣患者的體位床頭角度升高至45°是減少胃腔病原菌返流進入下呼吸道發生VAP簡單而有效的方法；加強體療：每兩小時翻身、拍背一次，每天肢體功能鍛煉兩次。內容循環系統護理呼吸系統護理泌尿系統護理神經系統護理消化系統護理鎮靜鎮痛護理尿量反映腎灌注的指標,可以間接反映循環狀態；理想尿量：1-2ml/kg.h；尿量小于0.5ml/kg.h，即可認為血容量不足或心功能不好或腎功能不全；危重病人應嚴密監測每小時尿量，甚至15分鐘觀察。尿液的顏色正常尿液呈淡黃色或深黃色，尿液濃縮時呈深黃色；血尿尿液中含紅細胞量多時呈洗肉水色；血紅蛋白尿大量紅細胞在血管內破壞呈濃茶色或醬油色；膽紅素尿見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸呈深黃色或黃褐色；乳糜尿含較多淋巴液，見于絲蟲病；血尿及血紅蛋白尿需遵醫囑堿化尿液加快排出，以防堵塞腎小管。使用利尿劑的護理密切監測電解質變化，嚴防低鉀；發生低血鉀時，遵醫囑泵控準確緩慢補鉀，快速計算補鉀公式：10%鉀（ml）=0.3*kg*（預糾正鉀濃度-實際鉀濃度）配制方法：10%KCl15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h神經系統護理要點

昏迷患者定時觀察瞳孔大小、對光反射，角膜反射；高熱及搶救時注意腦保護（亦稱腦復蘇）（頭部降溫，減少氧耗，減輕腦細胞損害）；必要時進行全身降溫，正確運用冰毯機進行亞低溫治療消化系統護理要點

停留胃管，定時回抽胃液，必要時胃管連接負壓鼓，觀察胃液顏色，預防應激性潰瘍；每個班聽腸鳴音，觀察大便的顏色、量、性狀，如有異常及時報告醫生，積極采取相應措施；建議內容循環系統護理呼吸系統護理泌尿系統護理神經系統護理消化系統護理鎮靜鎮痛護理為什么要強調鎮痛鎮靜

50%的病人在監護室有痛苦的記憶

70%以上的病人在監護室期間存在著焦慮與躁動

2006年鎮痛與鎮靜治療指南中明確指出“鎮痛和鎮靜治療應為ICU治療的重要組成部分”。噪音疼痛吸痰制動缺乏交流睡眠剝奪人工氣道身體約束感覺過度我做個病人容易嗎！程序化鎮靜如何實施員工的培訓領導的重視相互的配合團隊的認識程序化鎮靜的實施CritCareMed.2006;34-374

鎮靜鎮痛監測與評估

每日喚醒

鎮靜鎮痛的撤離每日喚醒指南推薦2002年美國鎮痛鎮靜指南推薦：調節鎮靜劑量到所制定的鎮靜目標，并系統地逐步減少劑量或每日中斷鎮靜治療使患者清醒后再調整藥物劑量來達到減少鎮靜作用延長的目的（A級）2006年中國鎮痛鎮靜指南推薦：對接受鎮靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）每日喚醒計劃NEnglJMed2000;342:1471-7鎮靜劑中斷后重新使用原則：？具體實施每天的8-10點和16-18點左右實施每日喚醒；預計短期內仍需輔助通氣的患者應持續泵控注入鎮靜劑，短時間輔助通氣或即將拔管者可用力月西與安定交替使用間斷鎮靜；拔管者夜班開始減停藥，白班接班后