教學查房創傷性脾破裂第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脾臟的解剖特點脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方。與第九到十一肋相對應，長軸與第十肋一致，正常情況在左肋弓下緣不能觸及。雖有下胸壁、腹壁及隔肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾臟損傷居腹腔臟器損傷的首位。第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脾臟的功能

過濾血儲血、供血產生淋巴細胞免疫功能脾臟主要的兩個功能是造血和免疫，造血功能主要是胎兒期，在成人,正常情況下脾臟不再擔負造血功能,除非是在少數病理情況下。但脾臟仍能制造淋巴細胞等與免疫相關系的細胞和物質.脾臟也是中樞免疫器官之一，是人體最大的淋巴器官。占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細胞和巨嗜細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，通過多種機制發揮抗腫瘤作用。它還有過濾血液的作用，進人人體的細菌、病毒及其他異物在這里經過處理后，被T淋巴細胞和B淋巴細胞產生的抗體消滅掉；衰老的紅細胞和血小板在這里被破壞、清除。脾臟還會對新生的紅細胞進行必要的“修整”，并貯有大量的血小板。脾臟像浸了血的海綿，貯有較多的血液，當人體緊急需要時，脾就收縮，擠出血液，所以脾還是個應急的小血庫。第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五病因及分類

開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刀刺傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳擊等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。據統計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%。第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五病理分類

中央型破裂：脾實質深部破裂，表淺實質及脾包膜完好，而在脾髓內形成血腫。被膜下破裂：脾包膜下脾實質周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。真性破裂：脾包膜與實質同時破裂，發生腹腔內大出血。最常見，約占脾破裂的85%。脾破裂分型

第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現

內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發生失血性休克，甚至死亡體征腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征：全腹有明顯壓痛及腹肌緊張，以左上腹最明顯。

腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查實驗室檢查:紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。影像學檢查

B超檢查：可發現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。CT檢查：能清晰地顯示脾臟被膜是否完整、大小及形態結構是否正常。對診斷脾包膜下血腫和脾實質損傷的準確性很高。其他影像學檢查：選擇性腹腔動脈造影、放射性核素檢查。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五處理原則在堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下，盡量保留脾臟（特別是兒童）。1.非手術治療

無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術治療。2.手術治療

非手術治療觀察中發現繼續出血或發現有其他臟器損傷，應立即中轉手術。

手術方式有保留脾臟手術和脾切除術。第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五患者基本資料姓名：性別：女年齡：床號：住院號：123456入院診斷：創傷性脾破裂，左側肋骨骨折，多處軟組織損傷手術日期：第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五病人資料簡要病史主訴：外傷致左側頭胸腹部疼痛三小時簡要病史：患者三小時前因外傷致左側頭胸腹部疼痛，當時無昏迷，無記憶障礙，無惡心、嘔吐，龍都醫院建議轉我院治療，遂來我院急診外科.就診CT示：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側部分內骨骨折，左側胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側額部皮下軟組織腫脹。患者家屬要求住院手術治療，立即安排住院。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五體格檢查入院體檢：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院時平車推入病房。神志清，情緒緊張，痛苦貌。呼吸平穩，胸廓擠壓痛陽性，叩診清音、對稱，兩肺呼吸音尚清。腹部平坦，未見明顯胃腸型，腸鳴音存在，未聞及血管雜音。移動性濁音（—），左上腹壓痛，無明顯肌緊張、反跳痛，肝、脾肋下未觸及。第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查頭胸腹部腦CT：1.擬脾破裂伴腹腔積液（血）。2.胰腺脂肪化。3.左側部分內骨骨折，左側胸腔積液。4.兩肺絮狀影，肺挫傷不排除，局限性肺氣腫。5.左側額部皮下軟組織腫脹。血化驗：血常規：Hb130g/L，血小板：159*10^9/L，

紅細胞4.43*10^12/L。生化常規：葡萄糖6.48mmol/L，血清鈉：133.7mmol/L，血清鉀：3.35mmol/L。

出凝血常規:凝血酶原時間14.3s，活化部分凝血酶原22.1s，凝血酶時間16.8s。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

1健康認識、健康管理形態2排泄形態3營養、代謝形態4活動、運動形態

戈登11項既往體健，有很好的從醫性二便正常胃納一般日常生活能力無需幫助5睡眠休息形態認知、感知形態睡眠一般6患者對自己的術后恢復較關心第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

7自我感受、自我概念形態8角色、人際關系形態9性、生殖形態10應對壓力、耐力形態

戈登11項情緒穩定配合治療承當母親、妻子的角色、家庭和睦，與病友相處和諧。孕育一子擔心疾病預后不良11價值、信念形態無宗教信仰第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術前護理問題與診斷P2：組織灌注量不足—與有效循環血量減少有關P3：疼痛—與創傷有關P4：恐懼—與病情危急、擔心手術效果及預后有關P1：體液不足：與大量失血、失液有關第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術前護理措施1.取休克體位：頭抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2.補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，予備血、交叉配血。3.病情觀察：定時監測生命體征的變化，意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量。4.積極處理原發病：在抗休克的同時積極做好術前準備。5.評估疼痛的部位、性質、持續時間。6.心理護理：注意觀察病人的情緒變化，耐心細致地進行知識宣教，多與病人交流，解除他們的顧慮。在安慰病人的同時，護士在進行護理操作時做到熟練準確，動作要輕，把多種操作相對集中進行，盡量減輕病人的痛苦，使病人感到可以信賴，增強病人戰勝疾病的信心。第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五手術小結患者在全麻下行“脾切除術”，術中見腹腔積血約1500ml。輸血：紅細胞600ml，血漿500ml。術后安返病房，神志清，生命體征平穩，T:36.0℃，P:82次/分，BP：125/83mmhg，R：19次/分，SPO2：100%。胃腸減壓管在位通暢，無排。腹腔皮管引流在位通暢，引流少量血性液。醫囑予禁食，心電監護，止血、抗炎、補液等對癥治療。密切監測生命體征及腹腔引流管色、質、量等情況。第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后治療經過8/4：患者病情平穩，醫囑予一級、心電監護，禁食，胃腸減壓，腹腔引流，保留導尿，吸氧，補液，抗炎治療。9/4：患者術后第一天，小便正常，大便未解，腸鳴音正常，胃腸減壓引流胃液5ml，腹腔引流血液35ml切口敷料外觀干燥。

第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后護理診斷及措施第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后的護理診斷舒適度的改變：與手術創傷有關02有感染的危險：與手術，脾切除后抵抗力下降有關04營養攝入不足：與術后禁食、手術創傷組織修復需要量增加有關。03有體液不足的危險：與術后禁食、術中失血有關01第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后的護理診斷部分自理受限：予患者術后臥床、體能虛弱有關等有關。06有導管滑脫的危險：與活動，引流管固定有關07焦慮：與擔心手術預后有關。05潛在并發癥：腹腔出血、血小板增多、膈下膿腫、靜脈血栓、脾熱、術后早期腸梗阻08第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

術后11.遵醫囑予以補液治療，維持水、電解質平衡；2.定期復查血生化指標，及時作出調整。3.注意觀察尿量，心率，血壓及出入量情況。護理措施明確體液不足的原因，對癥處理，糾正體液不足目標有體液不足的危險第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

術后21.生命體征平穩后，協助患者取半坐臥位，減輕切口張力，定時翻身。2.評估疼痛的部位、性質、持續時間。3.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸減輕疼痛。4.遵醫囑常規鎮痛，并觀察藥物的療效及不良反應。護理措施臥位適宜，病人無訴疼痛等不適。目標舒適度改變第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

術后營養攝入不足31.禁食期間遵醫囑予靜脈補液，維持水、電解質平衡。2.待肛門排氣，腸蠕動恢復后根據醫囑飲食并觀察進食后有無腹脹，腹痛。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫囑予定期復查血常規、血生化，了解病人營養情況。5.關注患者食欲，在醫囑飲食許可范圍內盡量增加飲食品種，增進食欲。護理措施營養指標正常目標第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后有感染的危險41.監測生命體征，體溫變化，遵醫囑予抗炎治療。2.做好病人皮膚創口的護理，保持敷料清潔干燥。操作遵循無菌原則。3.做好管道護理，防止管道折疊扭曲，保持引流通暢，引流袋低于創口位置。4.定時為病人翻身，防止壓瘡，保持病人皮膚清潔干燥。5.監測血生化及血常規。護理措施病人未出現感染征象。目標第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五術后51.做好病人的心理護理，多與患者溝通，對疑問予以解答，減輕患者焦慮心理。幫助其樹立戰勝疾病的信心。2.鼓勵家屬與病人共同面對疾病，互相支持，增強其戰勝疾病的信心。3.告知疾病的相關知識。護理措施消除病人焦慮心理，積極配合治療目標焦慮第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

術后有管道滑脫的危險61.妥善固定，班班交接，做好床頭交接班。2.保持引流通暢，防止折疊扭曲。3.觀察并記錄脾窩引流管引流液的量及性狀。4.預留足夠長度并指導翻身時先用手牽引管道。5.保護引流管口皮膚。護理措施無發生管道意外，按期拔管目標第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五

術后部分自理受限71.評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。根據病人自理能力，制定病人自理活動計劃。2.根據患者需要，提供生活護理和基礎護理。3.臥床期間指導翻身，做好皮膚護理，預防壓瘡。護理措施患者生活自理，無發生護理并發癥目標第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五