慢性便秘指南第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五概述便秘(constipation)是指排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力。慢性便秘(chronicconstipation)病程至少6個月。女性患病率明顯高于男性，男女患病率之比為1：1．77～4．59。存在明顯的地域性差異．農村患病率高于城市。便秘的發生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態有關。高脂飲食、女性吸煙、低體重指數，文化程度低者更易發生便秘。第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五不良后果便秘和肛門直腸病(如痔、肛裂等)關系密切。慢性便秘在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等的發生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，排便用力甚至可導致死亡。嚴重慢性便秘可引起糞性結腸穿孔(stercoralperforation)，該并發癥的死亡率高。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五流行病學調查發現．在慢性便秘者中只有少數患者到醫院就診，不少便秘者自行服用瀉藥。濫用瀉劑造成瀉劑依賴、瀉劑結腸(catharticcolon)等不良反應。增加醫療費用，造成醫療資源浪費。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五病因功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病腸道神經／肌肉病變先天性巨結腸第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五病因器質性疾病腫瘤炎癥性腸病各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統性疾病內分泌疾病：甲狀腺功能減退癥、糖尿病等結締組織病、淀粉樣變性脊髓損傷、帕金森病藥物因素阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五診斷可借鑒羅馬Ⅲ標準：①排便費力，想排而排不出大便．干球狀便或硬便。排便不盡感；②排便次數<3次／周。排便量<35g／d或25％以上時間有排便費力；③全胃腸道或結腸傳輸時間延長。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五羅馬Ⅲ標準中功能性便秘的診斷標準1．必須包括以下2項或2項以上：

a．至少25％的排便感到費力

b．至少25％的排便為千球狀便或硬便

c．至少25％的排便有不盡感

d．至少25％的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感

e．至少25％的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便，盆底支持)f．排便次數<3次／周2．在不使用瀉藥時很少出現稀便3．沒有足夠的證據診斷IBS+診斷前癥狀出現至少6個月。且近3個月癥狀符合以上診斷標準第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五診斷方法應特別注意便秘癥狀的特點(便意、便次、排便費力以及糞便性狀等)、伴隨癥狀、基礎疾病、藥物因素以及有無警報征象等。同時要注意患者的飲食結構、對疾病的認知程度和心理狀態等。肛門直腸指檢簡易、方便．可獲得排除肛門直腸器質性病變、了解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能的第一手資料。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五診斷方法大便常規和隱血試驗應作為常規檢查。對年齡>40歲、伴有警報征象者應進行必要的實驗室檢查、影像學檢查和結腸鏡。以明確便秘是否為器質性疾病所致。警報征象包括便血、大便隱血陽性、貧血、消瘦、腹部包塊，明顯腹痛、有結直腸息肉史以及結直腸腫瘤家族史。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五實驗室、影像學及內鏡檢查：對疑有系統性疾患(如甲狀腺疾病、糖尿病、結締組織病等)導致便秘的患者，應進行相關生化檢查。對年齡>40歲和有警報征象者，為排除腫瘤、炎性反應等腸道疾病，可行結腸鏡、結腸氣鋇對比造影；重度便秘疑有假性腸梗阻者應拍攝腹部平片。仿真結腸鏡有非侵入性的優點．但檢測費用昂貴，目前尚不能作為常規方法用于慢性便秘的鑒別診斷。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五腸道動力及肛門直腸功能的檢測：對科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的。在以研究為目的時，這些檢查方法能提供有價值的客觀指標。對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查以全面了解腸道和肛門直腸功能及其結構的異常第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五①胃腸傳輸試驗用不透X線標志物(如直徑1mm、長l0mm的標志物20個)，隨同標準餐頓服，簡易法于48h時拍攝腹部平片1張，如48h時大部分標志物在乙狀結腸以上，可在72h時再撮片1張。根據標志物的分布及排出率．判斷是否存在結腸慢傳輸、出口梗阻。該方法簡易、價廉、安全。對慢傳輸型便秘考慮手術治療者，建議術前重復此檢查，并延長檢查時間至5d。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五②測壓法肛門直腸測壓能檢查肛門直腸的動力和感覺有無障礙。如用力排便時肛門括約肌有無矛盾性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、是否缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸感覺閾值有無異常等。對難治性便秘患者，可行24h結腸壓力監測，如結腸缺乏特異的推進性收縮波、結腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結腸無力的診斷。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五③其他檢查排糞造影能動態觀察肛門直腸的解剖和功能變化，如有無直腸脫垂、內套疊、直腸前突等。球囊逼出試驗(可用水囊或氣囊)反映了肛門直腸對球囊的排出能力，可用于功能性排便障礙的篩查。但排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五其它檢查肛門測壓結合腔內超聲檢查能顯示肛門括約肌有無局部張力缺陷和解剖異常，為手術定位提供線索。會陰神經潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性擬或神經源性。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五功能性便秘的分型根據引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點將功能性便秘分為3型：慢傳輸型便秘(STC)：結腸動力低下、結腸傳輸時問延長所致；出口梗阻型便秘(OOC)：臨床上表現為排便費力、需要手法幫助排便、排便不盡感等混合型便秘(MIX）第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五嚴重程度判斷輕度是指癥狀較輕，不影響生活，通過整體調整或短時間用藥即可；重度是指癥狀重且持續，嚴重影響工作、生活，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效；中度者介于輕、重度之間。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療治療目的是緩解癥狀，恢復正常腸動力和排便生理功能。因此．總的原則是個體化的綜合治療，包括調整患者的精神心理狀態，推薦合理的膳食結構，建立正確的排便習慣；對有明確病因者進行病因治療；需長期應用通便藥維持治療者。應避免濫用瀉劑．外科手術應嚴格掌握適應證，并對手術療效作出客觀預測。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療1．一般處理：幫助患者充分認識導致便秘的因素，解除患者對排便過度緊張的心理負擔。建議增加飲水量和體力活動量，指導患者養成良好的排便習慣。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療2．膳食纖維和膳食纖維制劑：便秘者需要更多的纖維素維持大便的體積和腸道傳輸功能。增加膳食中的纖維素，可提高糞便的含水量、促進腸內有益細菌的增殖，增加糞便的體積，加快腸道傳輸。使排便次數增加。必要時可通過膳食纖維制劑補充，膳食纖維制劑包括麥麩、甲基纖維素等。應注意大劑量膳食纖維制劑可導致腹脹，可疑腸梗阻者禁用。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療3．通便藥：選用通便藥時應考慮藥效、安全性、藥物依賴性以及價效比。避免長期使用刺激性瀉劑。對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用液體石蠟等直腸給藥．軟化糞便。便秘合并痔者可用復方角萊酸酯制劑。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五通便藥物①容積類輕瀉劑(膨松劑)：通過增加糞便中的水含量和固形物而起到通便作用，如歐車前。②滲透性瀉劑：包括不被吸收的糖類、鹽類瀉劑和聚乙二醇。不被吸收的糖類可增加腸腔內糞便的容積，刺激腸道蠕動，可用于輕度、中度便秘的治療(如乳果糖)。鹽類制劑(如硫酸鎂)在腸道不完全吸收，使水份滲入腸腔，應注意過量應用可引起電解質紊亂．對老年人和腎功能減退者應慎用。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、代謝．能有效治療便秘，且其含鈉量低．不引起腸道凈離子的吸收或丟失，不良反應少第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五通便藥物③刺激性瀉劑：包括酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油等．能刺激腸蠕動，增加腸動力，減少吸收。此類瀉刺易出現藥物依賴、電解質紊亂等不良反應，長期應用可引起結腸黑變病并增加大腸癌的危險性。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療4．促動力劑：作用于腸神經末梢．釋放運動性神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑肌，增加腸道動力。因而對sTc有較好的效果．但某些作用于5一羥色胺(HT)受體的藥物有潛在增加心血管疾病的危險。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療5．中藥：國內文獻報道中藥(包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀。中藥對慢性便秘療效的評估尚需更多循證醫學研究的支持。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療6．生物反饋治療：適用于功能性排便障礙．通過治療使患者排便時盆底肌矛盾性收縮得到糾正。部分患者能同時改善直腸感覺功能、直腸推進蠕動與肛門松弛的協調性，建立正確的排便行為。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五治療7．手術治療：真正需要外科手術治療的慢性便秘患者尚屬少數。當患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經過一段時間嚴格的非手術治療無效時。可考慮手術治療。要掌握好手術適應證。術前需行結腸氣鋇對比造影、結腸傳輸試驗、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗，必要時行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五對經特殊檢查明確顯示出病理解剖和功能性異常部位者，亦應慎重掌握手術適應證．并有針對性選擇術式。當有多種病變同時存在時．手術應解決引起便秘的主要病變，同時盡量解決次要的或續發的病變。手術治療有一定的復發率。手術后應給予必要的藥物治療。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五分級診治第一級診治：適用于多數輕、中度慢性便秘患者。首先應詳細了解病史、體格檢查．必要時行肛門直腸指檢．常規糞便檢查，包括隱血試驗。如患者年齡>40歲、有警報征象、對疾病過度緊張焦慮。應進一步檢查以明確病因．并作相應處理，否則可選擇經驗治療。根據便秘特點，進行為時2～4周的經驗治療。強調一般治療和病因治療，可選用容積類輕瀉劑、滲透性瀉劑或促動力劑。如治療無效，可考慮加大劑量或聯合用藥。對有糞便嵌塞者。應注意消除結直腸內存積的糞便。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期五分級診治第二級診治：主要的對象是經過進一步檢查未發現器質性疾病以及經驗性治療無效的患者，可進行胃腸傳輸試驗和(或)肛門直腸測壓。確定便秘類型后進一步選擇治療方案。對功能性排便障礙患者，可選擇生物反饋治療，并加強心理認知治療。第31頁，共33頁，2023年