（優選）早期胃癌診斷及治療的研究進展ppt講解現在是1頁\一共有55頁\編輯于星期四前言（Introduction）背景資料（background)定義（definition）分型（typing）病理特征(pathology)現在是2頁\一共有55頁\編輯于星期四Background

在我國，相對身體其他系統而言，消化道腫瘤的發病率排在第一位，其中最高的是胃癌。全球每年胃癌發病人數約為87萬，我國就有30多萬，我國超過2/3胃癌以進展期為主(占90%),早期胃癌診斷率僅10%。而日、韓兩國均在30-40%。早期胃癌的總體復發率為1.5-13.7%,5年生存率可達90%;而進展期胃癌總體復發率為50-70%,雖經手術等綜合治療,5年生存率仍僅為16.6%。因此,早期胃癌的診治與預后相關。現在是3頁\一共有55頁\編輯于星期四Definition

早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)首先由日本學者提出并得到公認,主要根據病變浸潤深度,即病變位于黏膜及黏膜下層,不論其面積大小及有無淋巴結轉移。病變在6-10mm范圍內為小胃癌，5mm以下為微小胃癌內鏡。活檢確診為癌,而術后病檢未發現癌灶者為超微癌或“一點癌”。以上均屬于早期胃癌,若及時診斷治療，術后年生存率可達90%以上。現在是4頁\一共有55頁\編輯于星期四TypingEGC一般分為隆起型(Ⅰ型)、淺表型(Ⅱ型)(又可分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三個亞型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型(Ⅱa+Ⅱc,Ⅱc+Ⅲ,Ⅲ+Ⅱc)等。另外還有幾種特殊類型的EGC:(1)淺表廣泛型;(2)多發性早期胃癌；(3)胃炎樣胃癌;(4)中心點狀進展期早期胃癌;(5)微小胃癌。現在是5頁\一共有55頁\編輯于星期四Pathology

淋巴結轉移：EGC約有7-29%的病例可發生區域性淋巴結轉移，EGC淋巴結轉移率較低，易被臨床醫生所忽視。但是EGC有無淋巴結轉移為影響預后的最主要因素之一。因而強調認識EGC淋巴結轉移規律及術中徹底廓清受累淋巴結的重要性。

EGC還具有淺表性擴散和多灶性生長的特點，淺表性擴散的EGC具有沿黏膜和黏膜下層向胃壁四周呈擴延性生長的傾向。現在是6頁\一共有55頁\編輯于星期四早期胃癌的診斷（Diagnosis)臨床診斷影像學診斷內鏡診斷分子生物學診斷其他診斷方法現在是7頁\一共有55頁\編輯于星期四臨床診斷

早期胃癌,患者僅有腹痛、腹脹、暖氣等非特異癥狀,易誤診為慢性胃炎、消化不良等。因此對伴有上述癥狀下列人群應進行細致隨訪,防止漏診。①有胃癌家族史②年齡〉40歲③胃癌高發地區居民④長期慢性萎縮性胃炎或伴腸型上皮化生⑤幽門螺桿菌感染陽性。現在是8頁\一共有55頁\編輯于星期四影像學診斷鋇餐造影螺旋CT仿真內鏡現在是9頁\一共有55頁\編輯于星期四鋇餐造影

高質量的低張氣鋇雙重對比造影可以清楚顯示胃粘膜精細結構，如表面輕微隆起、凹陷和僵硬等細微改變,可以發現直徑1cm的早期胃癌。Wakai等的研究還發現,高濃度鋇餐造影較低濃度鋇餐可以降低診斷的非特異性,提高準確率。現在是10頁\一共有55頁\編輯于星期四螺旋CT

多層螺旋CT可快速容積掃描,避免呼吸運動產生的偽影,且可增強雙期掃描,能反映出胃癌與正常組織間的血供差異,提高了胃癌檢出率。Chen等報道螺旋CT檢測胃癌分期準確率可達76.7%，對早期胃癌的診斷準確率與纖維內鏡相當。現在是11頁\一共有55頁\編輯于星期四仿真內鏡

在螺旋CT技術的基礎上,利用三維螺旋體層攝影技術對胃腸道進行多維平面重建,形成仿真內鏡圖像。在胃癌診斷的應用方面,Kim等的研究顯示,仿真內鏡對于術前胃癌分期更準確,而且可以提高早期胃癌的檢出率,便于指導手術治療方案。現在是12頁\一共有55頁\編輯于星期四內鏡診斷普通胃鏡放大內鏡色素內鏡超聲內鏡自體熒光內鏡紅外線內鏡現在是13頁\一共有55頁\編輯于星期四普通胃鏡

是臨床上胃癌診斷的首選。日本早期胃癌的內鏡診斷率達40%-60%,聯合病理活檢診斷率可達97%。早期胃癌內鏡下主要分為隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)和混合型。其中Ⅱ型又分表面隆起型(Ⅱa型)、表面平坦型(Ⅱb型)。以及表面凹陷型(Ⅱc型)3個亞型。現在是14頁\一共有55頁\編輯于星期四放大內鏡

普通內鏡很容易忽略胃癌早期的粘膜細微變化。放大內鏡可將圖像放大幾十倍,便于觀察貓膜細微結構,以判斷病變的良惡性、組織學類型以及病變的深度和范圍。Otsuka等觀察74例早期胃癌,鏡下粘膜表面小凹形態結構大致可分為①形狀規則形小凹②不規則形小凹③微結構消失、不清。Nakayoshi等通過放大內鏡研究早期胃癌局部微血管形態,主要表現為細網狀、螺旋狀和不規則形。這些特征性的表現均有助于早期胃癌的診斷。現在是15頁\一共有55頁\編輯于星期四色素內鏡

在內鏡檢查時用色素將胃內粘膜染色,病變組織與正常粘膜形成明顯對比。正常粘膜一般不染色,而癌細胞及核易于染色,可以清楚顯示微小癌灶,提高癌前病變、早期胃癌診斷率。常用染色劑有亞甲藍、靛胭脂等。亞甲藍染色后,腸化、不典型增生處多淡染,癌變粘膜被染成深藍色而正常粘膜、潰瘍、糜爛邊緣等炎性病變并不著色,因此能有效地發現早期胃癌的部位。臨床檢查時將放大內鏡與粘膜染色結合使用,更能提高對癌前病變及早期胃癌的診斷。現在是16頁\一共有55頁\編輯于星期四超聲內鏡

對于癌組織尚未突破胃粘膜表面的早期病變,超聲內鏡檢查既可通過內鏡直接觀察胃粘膜形態進行組織活檢,又可超聲掃描觀察胃壁全層及鄰近臟器的超聲影像,對于癌變的浸潤深度、鄰近臟器的侵犯以及淋巴結轉移的診斷更為準確。現在是17頁\一共有55頁\編輯于星期四自體熒光內鏡

腫瘤組織與正常組織的熒光光譜存在差異。自體熒光內鏡下,正常粘膜表面呈亮綠色熒光,而不典型增生和癌變粘膜呈紅色或紫色。Uedo等報道自體熒光內鏡檢查對早期胃癌診斷的敏感性很高。但Ohkawa等研究認為其特異性較低,某些非癌性病變也具有癌灶的熒光特點,缺乏臨床應用價值。但自體熒光內鏡的高敏感性對發現早期胃癌、指導活檢仍很重要。現在是18頁\一共有55頁\編輯于星期四紅外線內鏡

靜脈注射靛氰綠,利用紅外線可穿透組織檢測靛氰綠的聚集情況進行診斷。Mataki等研究顯示紅外線內鏡可區別粘膜癌、粘膜下癌和進展期癌,可以顯示胃粘膜下的血管情況,為是否行早期胃粘膜下切除提供依據。現在是19頁\一共有55頁\編輯于星期四分子生物學診斷腫瘤標記物幽門螺桿菌單克隆抗體基因診斷端粒酶微衛星不穩定性現在是20頁\一共有55頁\編輯于星期四腫瘤標記物

癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9等腫瘤標記物在胃癌患者中均有不同程度表達,但特異性差。當血液或胃液中腫瘤標記物呈陽性,則多已為進展期,因此,這些腫瘤標記物無助于早期胃癌的診斷。

Ishikawa等對125例早期胃癌研究發現,乙酞半乳糖胺轉移酶3（GalNac-T3）在高分化癌的表達率為78%,在低分化癌僅8%。在粘膜內癌和粘膜下癌的表達率分別為26%和48%,提示GalNac-T3與胃癌的早期浸潤和轉移有關,可能成為新的早期胃癌標記物。現在是21頁\一共有55頁\編輯于星期四幽門螺桿菌

流行病學調查顯示,胃癌發生與幽門螺桿菌密切相關,世界衛生組織國際癌癥研究機構早已將幽門螺桿菌定為Ⅰ類致癌因子。研究顯示幽門螺桿菌感染,釋放空泡毒素vacA引起萎縮性胃炎伴腸上皮化生,長期作用會導致細胞發生異型性增生和癌變。因此,幽門螺桿菌陽性有助于及早發現胃粘膜的癌前病變和早期胃癌。現在是22頁\一共有55頁\編輯于星期四單克隆抗體

胃癌相關抗原MG7是由第四軍醫大學西京醫院消化病研究室制成的一系列胃癌單抗,最早利用免疫-PCR原理,制成單抗MG7-DNA嵌合體,使單抗MG7對于胃癌診斷敏感性大大提高。到目前為止,尚未發現其他特異性很高的單克隆抗體能夠用于胃癌尤其是早期胃癌的診斷,這也是今后胃癌分子生物學研究所要重點突破的方面。

現在是23頁\一共有55頁\編輯于星期四基因診斷

現已發現與早期胃癌發生相關的基因有ras、c-myc、p53、APC、PTEN、p16。

ras基因參與對細胞增殖的調控,其活化編碼的p21蛋白,為細胞生長傳遞促有絲分裂信號,導致細胞惡性增殖。

c-myc基因調節細胞的有絲分裂,研究證實在胃癌的癌前病變是c-myc基因表達從腸化生上皮、非典型增生到胃癌呈遞增的趨勢。

p53基因是研究最廣泛的抑癌基因,p53突變率依正常、腸化生、不典型增生及癌變的順序遞增。

p16基因為細胞周期負調控基因,抑制細胞增殖；p16基因的甲基化、突變與胃癌密切相關。現在是24頁\一共有55頁\編輯于星期四端粒酶

人端粒酶逆轉錄酶（hTERT）是端粒酶活性的限制成分,與端粒酶活性密切相關。在胃癌早期診斷的研究中,端粒酶的作用近年受到重視。Hu等通過研究發現胃癌早期hTERTmRNA即有表達,說明在胃粘膜癌變的早期hTERT的表達是重要環節。現在是25頁\一共有55頁\編輯于星期四微衛星不穩定性

微衛星不穩定性(microsateliteinstability,MSI),最初是在直腸癌中觀察到,隨后在包括胃癌的多種腫瘤中發現。Yamada等對MSI頻率高的原發性胃癌MBD4/MED1基因框架移位突變的測定結果顯示,29%的胃癌中發現MBD4/MED1基因框架移位突變,從而導致腫瘤進展。Rugge等的研究也顯示,在意大利北部胃癌高發人群中,早期的非侵襲性胃癌可檢測到MSI現象,提示MSI與胃癌發生的早期階段密切相關現在是26頁\一共有55頁\編輯于星期四其他診斷方法超微量胃液系列篩查法新鮮胃粘膜細胞篩查法現在是27頁\一共有55頁\編輯于星期四超微量胃液系列篩查法

采用無創胃液采集器,采集2～5毫升空腹胃液,測定隱血、pH值、游離酸、總酸及亞硝酸鹽等5項指標,用分層距離判別分析法判定對象患胃癌的危險狀態。經臨床觀察證實,胃癌正確判斷率為87%。這種方法痛苦小、費用低、簡便易行,實用性強。現在是28頁\一共有55頁\編輯于星期四新鮮胃粘膜細胞篩查法

采用磁定位新鮮胃粘膜細胞采集裝置定位采集胃竇、胃體、賁門及食管粘膜新鮮完整細胞作檢查,該法靈敏度為90.45%,特異性為94.51%,陽性預測值為79.19%,正確指數為85%。現在是29頁\一共有55頁\編輯于星期四早期胃癌的治療（Treatment)

在80年代中、后期,人們對早期胃癌的治療主要采取與進展期胃癌相同的方法,即標準的D2根治手術,隨后出現的內鏡下胃粘膜切除、腹腔鏡切除及激光燒灼切除等局限性手術被認為可明顯改善選擇性早期胃癌病人術后的生活質量。但究竟采取哪種手術方式較適合,目前尚無統一的看法現在是30頁\一共有55頁\編輯于星期四早期胃癌的治療（Treatment)傳統外科治療內鏡治療腹腔鏡手術現在是31頁\一共有55頁\編輯于星期四傳統外科治療

外科根治手術是傳統的手術方法。主要有D1根治術、D2根治術、D3根治術或根治性全胃切除術。

外科縮小手術所謂局限性手術,是針對胃癌D2標準根治術而言,主要縮小胃切除范圍和淋巴結清掃范圍、保留迷走神經和大網膜、網膜囊。現在是32頁\一共有55頁\編輯于星期四局限性手術（一）

主要方法有:(1)節段性胃切除術,適于直徑約為2cm、癌灶邊緣距離幽門>3cm者的黏膜內癌,尚可進行第3、4、7、8a、9組淋巴結清除術；

(2)遠側胃大部分切除術；

(3)保留幽門的胃切除術,方法是距幽門上2cm處的幽門竇部切斷胃壁,再將遠、近端殘胃吻合；

(4)近側胃部分切除術,適于第5、6組淋巴結無轉移的胃上部早期胃癌；現在是33頁\一共有55頁\編輯于星期四局限性手術（二）(5)保留迷走神經的胃切除術,主要保留肝支、腹腔支、腹腔神經叢、幽門支,以保留膽囊的收縮功能,減少術后膽石癥和肝功能障礙,防止術后腹瀉、消化吸收障礙及幽門功能；

(6)保留大網膜、網膜囊的胃切除術,早期胃癌遠離漿膜,無癌細胞腹腔擴散,淋巴結轉移極少,大部分EGC可保留或不完全切除大網膜與網膜囊。現在是34頁\一共有55頁\編輯于星期四

早期胃癌的內鏡治療

內鏡下黏膜切除術（EMR）內鏡黏膜下剝離術（ESD）內鏡激光治療內鏡微波治療內鏡藥物治療現在是35頁\一共有55頁\編輯于星期四內鏡下黏膜切除術（EMR）

內鏡下黏膜切除術（EMR）近幾年發展較快，以日本為代表，技術逐漸成熟。利用高頻電流的內鏡息肉摘除術，適應于帶蒂的隆起型病變。主要的手術有如下幾種，如:內鏡下雙套圈息肉摘除術、借助雙內鏡的內鏡切除術、深鑿活檢法、用吸引帽的內鏡黏膜切除術及應用結扎裝置的內鏡黏膜切除術等

現在是36頁\一共有55頁\編輯于星期四經內鏡黏膜下剝離術（ESD）1983年平尾雅紀曾用針形刀切開胃黏膜，1996年細川浩一和小野裕之首創頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀（ITknife），可以全切除90%以上的直徑大于2cm的病變。在應用IT刀后提高了全切除的成功率，數據顯示無論直徑大于2cm還是小于2cm，成功率都提高了。對困難部位切除的成功率也有提高。現在是37頁\一共有55頁\編輯于星期四內鏡下其它治療方法激光治療:激光照射后使組織水腫、血管擴張，繼之凝固、膠原纖維收縮，組織皺縮，EGC組織表面產生碳化、蒸發、氣化而被清除。微波治療:是將微波治療頭通過內鏡活檢鉗通道插入與病灶接觸進行多次點灼，使病灶部位氣化或呈白色凝固。藥物治療:是將一些腫瘤治療藥物通過內鏡注射到病灶局部，起到局部治療的作用。現在是38頁\一共有55頁\編輯于星期四早期胃癌的腹腔鏡手術腹腔鏡胃腔內手術腹腔鏡胃部分切除術腹腔鏡胃癌根治術現在是39頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃腔內手術（一）

當癌灶因大小或位置不宜采用EMR時,可采用腹腔鏡胃內黏膜癌灶切除術或楔形切除術等。腹腔鏡胃腔內手術(laparoscopicintragastricsurgery,LIGS),即所有的穿刺套管均直接穿入胃腔內進行黏膜或黏膜下病灶切除。LIGS可切除除胃前壁以外任何部位的病灶。現在是40頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃腔內手術（二）

現在是41頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃腔內手術（三）

LIGS手術適應證包括:①直徑<2.5cm的隆起型EGC;②直徑<1.5cm的無潰瘍形成的凹陷型EGC;③腫瘤位于胃后壁、胃側壁、賁門區或幽門區的黏膜癌。現在是42頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃腔內手術（四）

LIGS的優點:①創傷小,病人術后恢復快;②與EMR相比,其切除范圍明顯增加;③因切除范圍較大,故可以進行細致的病理學檢查;④胃功能得到最大限度的保留。現在是43頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃部分切除術（一）

胃部分切除的目的在于保留胃的功能,主要是保留幽門和支配胃的迷走神經的功能,因此術后沒有常規胃大部切除所常見的并發癥。當然,由于保留了幽門和迷走神經,勢必會影響淋巴清掃,因此選擇病例時須謹慎,否則會造成EGC術后復發的可能。現在是44頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃部分切除術（二）

保留胃功能手術的胃切除范圍包括①胃楔形切除術;②胃橫斷切除術;③保留幽門的胃部分切除術。保留幽門的胃部分切除術(pyloruspreservinggastrectomy,PPG)不但保留了幽門,還保留迷走神經的肝支、幽門支和腹腔支。在距離幽門至少1.5cm處橫斷胃,切除胃的遠端部分(切緣距離腫瘤邊緣至少3cm),行與BillrothⅠ式相似的胃-胃吻合重建消化道。不清掃幽門上和賁門右淋巴結，可以清掃胃左動脈、肝總動脈和腹腔動脈干旁淋巴結。注意保留胃的前后Latarjet神經。現在是45頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃部分切除術（三）A胃楔形切除;B胃橫斷切除;C保留幽門的胃部分切除現在是46頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃部分切除術（四）

PPG和保留迷走神經的適應證:①術前診斷為黏膜癌;②位于胃遠側1/3,直徑<2.0cm的隆起型癌和直徑<1.0cm的隆起、淺表或凹陷型癌;③位于胃中1/3,直徑<4.0cm的隆起型癌和直徑<2.0cm的隆起、淺表或凹陷型癌。

現在是47頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃部分切除術（五）

Isozaki等的研究表明,與傳統的D2胃癌根治術相比,PPG不僅可以預防傾倒綜合征,還可以較好地維持體重、胃排空形態和膽囊收縮形態。近來,Uyama等報道腹腔鏡下EGC的PPG和保留迷走神經手術,術前通過胃鏡在腫瘤周圍黏膜下注射99mTC標記的染料,術中尋找胃癌前哨淋巴結,以此指引淋巴結清掃范圍,達到微創和腫瘤根治的雙重目的現在是48頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃癌根治術（一）

與開腹胃癌根治術相比,腹腔鏡胃癌根治術的優點顯而易見:①術中創傷小、出血量少;②術后下地活動時間早;③術后拔胃管、進食時間早;④住院時間短;⑤切口感染和肺部并發癥少。現在是49頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃癌根治術（二）

按腹腔鏡技術分類,腹腔鏡胃癌根治術可以分為腹腔鏡輔助下胃癌手術(laparoscopicassistedgastrectomy)、手輔助腹腔鏡下胃癌手術(handassistedlaparoscopicgastrectomy)和完全腹腔鏡下胃癌手術(totallylaparoscopicgastrectomy)等3種。現在是50頁\一共有55頁\編輯于星期四腹腔鏡胃癌根治術（三）