急性缺血性卒中血管再通治療第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五腦血管病與心臟病、惡性腫瘤是中國人群死亡的三大主要原因。每年新發病例200萬人，10%死亡，50%有明顯后遺癥，10%再次中風，30%臨床痊愈。預防、治療不當給家庭和社會帶來嚴重的負擔。ASI治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織臨床背景第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五缺血性腦卒中患者多數有TIA病史。臨床表現：睡眠及安靜狀態下發病，表現為一過性視物黑朦、眩暈、言語不清、肢體麻木無力、口眼歪斜、失語、偏癱、偏身感覺障礙及意識障礙。治療方法：1.靜脈溶栓

2.動脈溶栓3.機械取栓臨床癥狀及治療方法第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五3小時靜脈溶栓治療的指證1.診斷缺血性卒中并有檢測到神經功能缺損2.發病3小時內3.年齡≥18歲靜脈溶栓第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五1.3個月內有過頭顱外傷或腦卒中（程度？）2.癥狀提示為SAH3.7天內有過無法壓迫部位動脈的穿刺4.有顱內出血病史5.顱內腫瘤、動靜脈畸形、或動脈瘤6.近期有過顱腦或脊髓的手術史7.嚴重的高血壓，收縮壓超過185毫米汞柱或舒張壓超過110毫米汞柱（若在15分鐘內降至180/105內，也可溶栓）8.活動性內出血靜脈溶栓的禁忌癥第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五9.近期的血液透析治療10.血小板計數低于10萬11.48小時內使用肝素導致aPTT超過上限12.使用了抗凝藥物，INR＞1.7或PT＞15秒13.目前使用了凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑導致凝血指標異常14.血糖＜2.7mmol/L15.CT發現腦葉梗死，梗死面積大于1/3半球第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病情自動的輕度或快速的改善懷孕遺留有神經功能損害的癲癇發作14天內有過大手術或嚴重創傷21天內有過消化道或泌尿道的出血3個月內有過急性心梗相對禁忌證第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五靜脈溶栓時間窗3小時，ECASSⅢ試驗將rt-pa延長至4.5小時指征：診斷缺血性卒中并有檢測到神經功能缺損發病3－4.5小時內禁忌證：年齡大于80歲NIHSS大于25口服抗凝藥物，不需要INR結果有糖尿病病史或缺血性腦卒中病史3-4.5小時靜脈溶栓第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五嚴格的時間窗限制（3—4.5小時）合并大動脈閉塞再通率低（13%--18%）從中獲益患者3%90天病死率及致殘率高達21%和68%治療效果過不滿意總結第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五血管內介入治療決策適應證和術前檢查：介入組醫生決策責任人：介入二線主任醫師負責并組織實施相關科室聯系：由當日值班的介入醫生負責聯系安排導管室及麻醉醫師患者去向：1）患者必須收入病區2）辦理住院手續須與急診手術同時進行，或后期補辦手術操作：由當日值班的二線介入醫生負責，介入主治醫師完成，操作必須由符合我院資質認定的醫生進行。急性腦梗死血管內介入治療流程規范第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術前需要的檢查項目：一、所有患者評估項目平掃的CT或磁共振血糖動脈血氧飽和度（可采用簡單）電解質和腎功能血常規和血小板計數心梗的標記物PT/INR、APTT、ECG第一節

血管內介入治療的術前準備第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五二、特殊病人評估項目肝功能（有嚴重肝功能障礙者）毒物（懷疑毒品或中毒者）血酒精濃度（懷疑酗酒后）妊娠試驗（懷疑妊娠）動脈血氣（懷疑缺氧）胸片（懷疑胸部病變，介入治療需全麻的，直接在導管室C臂拍片）腰穿（懷疑SAH并CT陰性）第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五EEG（懷疑癲癇）雖然應該檢查，但不應該耽誤靜脈溶栓的盡早進行，除非懷疑有凝血機制障礙疾病，患者使用了肝素或華發林或其它抗凝藥物。第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五急性缺血頭顱CT的早期征象顱內大血管的非對稱性高密度hyperdensearterysign灰白質交界的模糊lossofgray-whiteinterface島帶征消失（島葉灰質的低密度）lossofinsularribbon灰質低密度灶focallowattenuationwithinthegraymatter豆狀核低密度attenuationofthelentiformuucleus急性缺血頭顱平掃CT的判斷第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五正常是10分，基底節水平的尾狀核、豆狀核、內囊、島帶、額葉后部、顳葉前部、顳葉后部（后三者均為MCA供血區）、側腦室體水平的額葉前部、后部、頂葉皮層（這三者也是MCA供血區）有低密度病灶或者灰白質分界模糊（不包括腦腫脹）分別減去1分，最低為0分。ASPECTS≤4分往往表示已經有大面積腦梗死，預后差。ASPECTS評分(theAlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,orAcuteStrokePrognosisEarlyCTScore)第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五pc-ASPECTS的評分也為0~10分，每分對應每一側的丘腦、小腦半球、大腦后動脈供血區，中腦以及橋腦各為2分，10分表示沒有任何低密度病灶，預后往往較好，每個部位的低密度缺血病灶或灰白質交界模糊（不包括腦腫脹）分別減去相應的分數，0分最低，預后最差，出血轉化的發生率也高。這樣的半定量評分系統有助于臨床預判。后循環ASPECTS評分（posteriorcirculationAcuteStrokePrognosisEarlyCTScore）第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五一、靜脈溶栓爭分奪秒爭取盡快開始靜脈溶栓所有急性卒中患者均同時做好靜脈溶栓和介入治療的準備，包括知情同意如果NIHSS≤4分，靜脈溶栓在2小時內開始的患者，可以觀察到3小時再決定是否進一步介入治療NIHSS≥10分，或NIHSS為8-9但CT有大血管閉塞征象的患者，靜脈溶栓啟動后立即進入介入治療程序若靜脈溶栓后癥狀明顯改善者（NIHSS下降8分或降至3分以內）是否必須進行腦血管造影？第二節

急性缺血性卒中流程第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五1.血管內介入治療的適合人群：有靜脈溶栓禁忌證的患者超過靜脈溶栓時間窗（4.5h）的患者2.血管內介入治療的時間窗*動脈內溶栓：前循環6h，后循環24小時取栓和/或直接支架置入：前循環8h，后循環可酌情延長至24h（癥狀出現時間定義為患者能夠被證實的最后正常時間）*指到治療開始的時間，例如動脈內溶栓指導管到位后開始滴注溶栓藥物，取栓指支架已經到位可開始取栓和/或支架置入二、血管內介入治療

第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五(一)動脈溶栓的適應證和禁忌證（1）適應證年齡18-80歲臨床癥狀符合缺血性卒中，神經系統功能癥狀持續30min以上者且在治療前未緩解。發病6小時內NIHSS4-25分（后循環不受NIHSS限制？）造影發現不可取栓的動脈閉塞，且為責任病灶；取栓后遠端血管閉塞者？第三節

血管內介入治療的

適應證和禁忌證第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五（2）絕對禁忌證有出血性腦血管病病史，活動性出血或已知有出血傾向者。6個月內有嚴重致殘性卒中（mRS>3分）或顱腦、脊柱手術史。卒中時伴有癲癇血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層。患者存在可能影響神經和功能評估的精神或神經疾病病史。第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎已知顱內出血（ICH）、蛛網膜下腔出血（SAH)、動靜脈畸形史（AVM)或腫瘤病史既往最近3個月內存在增加出血風險的已知疾病。如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸病、肝臟衰竭。過去10天內有大型手術，顯著創傷或出血疾病未能控制的高血壓（間隔至少10分鐘的3次反復測量確認的收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg），15分鐘內通過藥物治療血壓恢復者排除。腎衰竭肌酐>177μmmol/L或腎小球率過濾<30ml/min血小板計數<10萬第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五血糖水平<2.8mmol/L或22.2mmol/L患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林INR>1.5;或在48小時內使用過肝素且APTT超過實驗室正常值。臨床病史結合過去影像或臨床判斷顱內梗塞為慢性病變無股動脈搏動者。第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五（3）相對禁忌證病情自動的輕度或快速的改善懷孕遺留有神經功能損害的癲癇發作14天內有過大手術或嚴重創傷21天內有過消化道或泌尿道的出血3個月內有過急性心梗第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五發病6小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效者在有條件的醫院行動脈溶栓后循環可適當延長時間窗至24小時動脈溶栓良好的臨床預后高度決定于時間窗治療的關鍵在于快速啟動患者的篩選、轉運及多學科參與的“綠色通道”或臨床路徑推薦意見第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五(二)動脈取栓的適應證和禁忌證（1）適應證臨床癥狀符合缺血性卒中時間窗：前循環8小時內，后循環24小時內（可酌情延長至24小時）NIHSS≥4?（后循環卒中不受此限制？）如果超過了時間窗，但造影顯示有較好的側枝代償？第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五（2）禁忌證（同動脈溶栓）第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五1.治療時間窗延長：靜脈（3小時），動脈（6小時），取栓（前循環8小時，后循環12-24小時）2.血管再通率高。靜脈溶栓（全身給藥——藥物到達血栓部位——激活纖溶系統）需要過程，個體差異大。通過癥狀改善判斷是否血栓溶解動脈溶栓：時間窗要求嚴格，再通率低

動脈取栓：時間窗延長，血管再通率高3.病人恢復良好，后遺癥發生率下降。動脈介入取栓優勢第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五1.右側股動脈穿刺2.通過動脈血管入路將導引導管置入腦血管3.造影確定責任血管及病變部位4.微導絲及支架微導管穿過血栓5.取栓支架送至病變處釋放并放置≥5分鐘6.緩慢退出微導管及支架（可重復3次）直至血栓取出動脈取栓具體方法

第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五麻醉盡快全麻如果因為各種因素不能馬上全麻的，可局麻進行造影，支架導管超選到位釋放盡快重建血流，然后轉為全麻麻醉需要避免低血壓（收縮壓維持在100-140mmHg）第四節血管內介入治療的基本操作規范第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五溶栓藥物如果造影發現可取栓的顱內大血管閉塞(包括MCA主干，M2的近端，A1和A1的近端，顱內椎動脈和或基底動脈，P1段)，不采用動脈溶栓在動脈溶栓時間窗內的可采用rtPA，靜脈和動脈總量不能超過0.9mg/kg動脈內溶栓藥物的總量不超過0.6mg/kg或者22mg術中溶栓、抗凝、抗血小板方案

第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術中肝素化采用了rtPA溶栓藥物的患者，術中肝素化用量減半（未使用溶栓藥物的仍然為常規用量），即首劑肝素的毫克數為患者體重公斤數的1/3，第二次為首劑的1/2，以后每小時為5毫克肝素直至手術結束第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術中抗血小板聚集未使用溶栓藥物的患者取栓操作支架釋放時給予欣維寧，使用方法為根據體重的靜脈三分鐘首劑，然后通過靜脈微泵全量維持，必要是改為經微導管或導引導管動脈給藥，但劑量和速度按照靜脈使用的方法取栓治療后如果沒有支架置入，可繼續靜脈微泵維持12小時，但劑量調整為2/3量第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五取栓治療后如果已經置入支架，繼續全量靜脈微泵維持欣維寧，術后通過口服、胃管或納肛給予負荷量的阿司匹林和波立維雙抗，在負荷量雙抗使用6小時后再停止靜脈維持的欣維寧如果發現有出血，停用抗血小板聚集藥物，必要時用止血藥物和或輸注血小板第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五使用了溶栓藥物的患者24小時內不使用抗血小板聚集藥物，24小時后根據復查CT結果及具體病情進一步決定抗栓方案第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五NIHSS評分到達導管室后盡快再次評估NIHSS普通DYNA-CT評估適合于已經快速全麻的患者，必須排除出血以及明顯的大片低密度梗死（超過MCA供血區的1/3）介入治療操作

造影和評估第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五造影評估造影是目前評估血流重建必要性和有效性最直接快捷的手段，特別是評估側枝循環的代償。必須在術前獲得側枝循環代償的造影資料，如一側MCA主干閉塞，需要獲得大腦前動脈和大腦后動脈代償結果的資料，除非患者不配合，需要曝光到毛細血管期和靜脈期。第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五治療操作如造影發現可取栓的大動脈閉塞，應立即停止靜脈溶栓，直接取栓而不采用動脈溶栓如果堵塞位于MCA主干或分支，椎基底動脈等管徑小于4毫米的血管，一般采用Rebar-18導管和4毫米直徑的Solitaire支架，如果是ICA等管徑超過4毫米的血管，采用Rebar-27和6毫米直徑的Solitaire支架，根據血栓的長度選擇合適的長度第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五首先微導管在導絲導引下超選到血栓部位的遠端，微導管造影確認遠端血流Solitaire支架到位后，將Solitaire支架跨越血栓段釋放，造影觀察是否已經重建了血流，支架釋放后需要停留≥5分鐘以利血栓塊和支架的糾纏回撤支架前關閉滴注，回撤過程中助手用50毫升注射器回抽導引導管，保持負壓回撤支架前先用扭控器固定微導絲和微導管的Hub端，回撤時使支架和微導管同步緩慢后退支架和微導管后撤到hub前，將hub和導引導管末端脫開，導引導管繼續用另外一個50毫升注射器回抽20-50毫升血液第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五造影觀察取栓結果觀察支架取出的血栓塊，并清洗支架，如需要再次取栓，將支架在肝素水中撤回到微導管中，并回收到支架釋放鞘管中同一支架可連續進行3次的取栓操作，必要時換支架如果操作過程中提示嚴重的動脈狹窄，根據情況可進行球囊擴張和支架置入第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術后評估

見觀察評估指標術后影像學評估

術后24小時頭顱CT

術后3天內MRI（+DWI），如果患者不能配合，可延后甚至不做（有MR檢查禁忌的患者必須進行CTP檢查）

病因學診斷證據，包括頸部血管超聲、心臟彩超+心功能測定、自身免疫指標（動脈粥樣硬化證據不足者。干預后處理（包括靜脈及動脈）第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術后抗凝和抗血小板聚集術后24小時內不抗凝，也不用抗血小板聚集藥物（有急診支架植入者除外）如為心源性栓塞，術后24小時開始低分子肝素抗凝并過渡到華發林抗凝（24小時的頭顱CT需排除出血）其它原因的栓塞患者一般術后不使用抗凝藥物，但為了預防深靜脈血栓在24小時后可以使用低分子肝素抗凝術后24小時起服用一種抗血小板聚集藥物，阿司匹林100mg/日或波立維75/mg第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五科室病例分享第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-1：男，64歲。突發左側肢體無力伴言語不清1小時入院。

心電圖示：異位心律，快速型房顫。

DSA示：右側頸內動脈分叉部閉塞，右側后交通開放。第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五微導管通過閉塞病變到達M1段遠端，再退至病變處注射尿激酶50萬U，復查造影見血管再通。第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-2：男，64歲。突發右側肢體無力伴言語障礙2小時余入院。查體：混合性失語，右側上下肢肌力I級。DSA示：左側大腦中動脈閉塞。微導管送到M1段以遠，再退至病變處注入尿激酶20萬U。第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五再次造影見左側大腦中動脈通暢，M1段90%狹窄。結束手術，術后予雙聯抗血小板及他汀類藥物治療。9天后予Appolo2.5×8mm支架置入（6ATM），殘余狹窄10%。

18天后出院，輕度構音障礙，右上、下肢肌力IV級。第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-3：男，71歲。發現意識障礙3小時余入院。DSA示：基底動脈起始部閉塞。微導管至至閉塞病變處放尿激酶25萬U，基底動脈顯影，融合部狹窄90%，雙側大腦后未顯影。第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術后予雙聯抗血小板及他汀治療。7天后復查造影，左椎動脈V4段兩處狹窄分別為80%、60%，遂分別置入Apollo3.5×13mm(4ATM)、3.5×8mm（6ATM）支架2枚。12天后出院，僅有輕度構音障礙及吞咽嗆咳。第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-4：男，72歲。因突發神志不清5小時入院。DSA示：雙側椎動脈V4段閉塞，右椎為優勢椎動脈。第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五微導管經右椎動脈進入基底動脈，冒煙見基底動脈遠端及雙側大腦后動脈顯影。于閉塞段注入尿激酶20WU，造影遠端未再通，再次注入20WU，10分鐘后造影見基底動脈及雙側大腦后動脈顯影良好。第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五再通后可見右椎動脈V4段有狹窄80%，予2.5×15mm球囊7ATM擴張，造影見殘余狹窄20%。第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-5：女，77歲。突發右側肢體無力1小時入院。查體：構音障礙，右側肢體肌力0級。心電圖示：異位心律，房顫。DSA示：左側大腦中動脈M1段閉塞。微導管至M1段病灶內予尿激酶20WU注入，造影見大腦中動脈下干顯影，上干起始部閉塞。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五微導管再次送至上干閉塞病變處予尿激酶20WU注入，造影上干血管再通。第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-6：男，78歲。因突發意識不清30分鐘入院。心電圖示：竇性心律，T波改變。DSA示：基底動脈末端閉塞。微導管送到右側大腦后動脈，于閉塞病變遠端、病變處分別給予尿激酶5WU、20WU，造影見基底動脈尖部仍有栓子，左側大腦后動脈顯影，右側大腦后動脈P2段以遠少量顯影。結束手術。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五術后經雙聯抗血小板及他汀治療患者意識很快恢復，癥狀明顯改善。第15天復查造影見基底動脈完全再通，血管形態良好，雙側大腦后動脈顯影，并可見由雙側大腦后動脈P3段供血的動靜脈畸形。30天后出院時僅有構音障礙，飲水嗆咳。第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

Case-7：女，57歲。因雙下肢無力1小時入院。頭顱CT未見明顯異常。心電圖未見明顯異常。DSA示：右側大腦前未見顯影，左側大腦前A1段末端閉塞。微導管送至A2段后退到閉塞病變處注入尿激酶20萬U，造影見A2段部分再通。第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五微導管再次送至閉塞處再次注入尿激酶20萬U，造影見雙側大腦前動脈顯影。第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-8：女性，79歲。因突發神志不清3小時入院。門診頭顱CT示：左側基底節區腔隙性腦梗塞。心電圖示：竇性心律，T波改變。DSA示：基底動脈起始部閉塞。微導管送到基底動脈遠端，注入尿激酶5萬U，退至基底動脈中段注入尿激酶20萬U，造影見基底動脈再通。第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五Case-9：女性，74歲。因發現神志不清、口吐白沫、下肢抽動4小時入院。既往有高血壓病、腦梗塞史。入科心