急性腦梗塞的病理生理

—缺血-再灌注損傷

一、缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制1、自由基的作用2、鈣超載3、白細(xì)胞的作用二、缺血-再灌注損傷時(shí)腦的病理生理變化1、組織病理學(xué)改變2、腦缺血的病理生理自由基的作用（1）自由基的概念與類型自由基是在外層電子軌道上含有單個(gè)不配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)和分子的總稱。類型有：脂質(zhì)自由基、氯自由基、甲基自由基、氧自由基（非脂質(zhì)氧自由基、脂質(zhì)氧自由基）。（3）黃嘌呤氧化酶在氧自由基生成增多中的作用ATPADPAMP

腺嘌呤核苷黃嘌呤脫氫酶Ca2+次黃嘌呤核苷黃嘌呤氧化酶次黃嘌黃嘌呤+O2?ˉ

+H2O2O2O2黃嘌呤氧化酶尿酸+O2?ˉ+H2O2

OH?

(4)自由基的損傷作用

實(shí)驗(yàn)表明，給予外源性自由基發(fā)生劑可使正常及缺血組織細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p傷，自由基清除劑則可有效減輕再灌注損傷。自由基性質(zhì)極為活潑，一旦發(fā)生，即可經(jīng)其中間代謝產(chǎn)物不斷擴(kuò)展生成新的自由基，形成連鎖反應(yīng)。自由基與各種細(xì)胞成分，如膜磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等發(fā)生反應(yīng)（主要通過(guò)膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)、抑制蛋白質(zhì)的功能、破壞核酸及染色體等）造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙。二、鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣主要儲(chǔ)存在線粒體和肌漿網(wǎng)。缺血-再灌注損傷、氧反常及PH反常時(shí)，均可見胞漿鈣濃度明顯增加，而且鈣濃度升高的程度往往與細(xì)胞受損的程度呈正相關(guān)。各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載，嚴(yán)重時(shí)可造成細(xì)胞死亡。白細(xì)胞的作用近年來(lái)研究表明，白細(xì)胞激活介導(dǎo)的微血管損傷在缺血-再灌注損傷的發(fā)病中起重要作用。中性粒細(xì)胞激活及其致炎細(xì)胞的釋放是引起微血管床及血流流變學(xué)改變和產(chǎn)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷1.微血管損傷：激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用，這是造成微血管損傷的主要決定因素。（1）微血管內(nèi)血液流變學(xué)改變：再灌注早期，中性粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上。隨后有血小板沉積后紅細(xì)胞緡錢狀聚集，造成毛細(xì)血管阻塞。白細(xì)胞在微血管內(nèi)流速減慢并與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生間歇性結(jié)合，造成“滾動(dòng)”現(xiàn)象，隨著損傷的加重中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生固定粘附，導(dǎo)致微血管機(jī)械性阻塞。（2）微血管口徑的改變：再灌注時(shí)，損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，可導(dǎo)致官腔狹窄，阻礙血液灌流。（3）微血管通透性增高：自由基損傷和中性粒細(xì)胞粘附是微血管通透性增高的主要原因。微血管通透性增高使細(xì)胞間質(zhì)水腫；而中性粒細(xì)胞從血管內(nèi)游走到細(xì)胞間隙，直接釋放細(xì)胞因子造成組織細(xì)胞的損傷。2.細(xì)胞損傷：激活的中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量的致炎物質(zhì)使周圍組織細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。缺血細(xì)胞壞死

再灌注缺血損傷恢復(fù)O2中性粒細(xì)胞Ca2+

氧自由基↑無(wú)復(fù)流致炎因子↑鈣超載細(xì)胞損傷

腦缺血的病理生理1.缺血閾與半暗帶：急性腦梗死的早期血流并未完全中斷，梗死灶中心區(qū)周圍存在一個(gè)缺血邊緣區(qū)，這一區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，稱為半暗帶。如血流馬上恢復(fù)，功能可恢復(fù)正常；若缺血加重細(xì)胞進(jìn)入膜衰竭，成為梗死擴(kuò)大部分。缺血閾與半暗帶理論為早期溶栓復(fù)流治療急性腦梗死帶來(lái)希望，臨床治療的目的就是搶救半暗帶。目前認(rèn)為迅速溶解血栓，恢復(fù)血流是最基本、最有希望的治療方法。2.缺血瀑布理論：近年發(fā)現(xiàn)腦缺血、缺氧造成的能量代謝障礙-興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放-鈣過(guò)量?jī)?nèi)流-自由基