原發性小血管炎醫學會修改第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四Anti-NeutrophilCytoplasmicAutoantibodies(ANCA)P-ANCAPerinuclearPatternAnti-myeloperoxidaseMPO-ANCAC-ANCACytoplasmicPatternAnti-Proteinase3PR3-ANCA第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

LargeVesselVasculitis GiantCellArteritis TakayasuArteritisMediumVesselVasculitis PolyarteritisNodosa KawasakiDiseaseSmallVesselVasculitis

ANCA-AssociatedVasculitis MicroscopicPolyangiitis GranulomatosiswithPolyangiitis(Wegener’s) EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis(Churg-Strauss) ImmuneComplexVasculitis Anti-GBMDisease IgAVasculitis(Henoch-Sch?nlein) CryoglobulinemicVasculitis HypocomplementemicUrticarialVasculitis(Anti-C1qVasculitis)VariableVesselVasculitis(Cogan’s,Behcet’s,etc.)SingleOrganVasculitis(cutaneousSVV,primaryCNSvasculitis,etc.)VasculitisAssociatedwithSystemicDiseases(e.g.Rheumatoid,Lupus,Sarcoid,etc.)VasculitisAssociatedwithProbableEtiologies(e.g.HBV,HCV,drug,cancer,etc.)2011ChapelHillConsensusConferenceVasculitisNomenclature第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四AortaArteriesArterioleCapillaryVenuleVeinANCAAssociatedVasculitisSmallVesselVasculitisEosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis(Churg-Strauss)ANCAAssociatedVasculitisMPAGPAEGPAAAVSVVPICGNMicroscopicPolyangiitisvasculitiswithnoasthmaorgranulomasGranulomatosiswithPolyangiitis(Wegener’s)granulomasandnoasthmaeosinophilia,asthmaandgranulomasglomerulonephritisPauci-immuneCrescenticGlomerulonephritis第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ANCA（抗嗜中性白細胞胞漿抗體)，為ANCA相關小血管炎(AASV)(國內常稱原發性小血管炎)的特異性血清學診斷工具我國小血管炎并不少見，北大醫院近5年內診斷ANCA（＋）小血管炎1000余例我國該病漏診或誤診在基層或落后地區仍相當嚴重，治療不規范，應進一步重視ANCA相關性小血管炎的診斷和治療急性期、早期治療效果往往是顯著的，甚至于戲劇性的概述第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四(二)、ANCA相關性小血管炎主要系指1.韋格納肉芽腫（Wegener’sgranulomatosis

）2.顯微鏡下型(多)血管炎（microscopicpolyangiitis,MPA）3.嗜酸性粒細胞肉芽腫性(多)血管炎（Churg-Strausssyndrome）：既往國內稱變應性肉芽腫性血管炎4.少(寡)免疫復合物新月體性腎炎(pauci-immunecrescenticglomerulonephritis,PICGN)：國內也稱為局灶節段

壞死性腎炎

概述第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四新檢測的ANCA陽性小血管炎病例

（北京大學腎臟病研究所）第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四一、病理表現免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球節段性毛細血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎 ，多新舊不等腎小動脈10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死，部分可有中等動脈受累腎間質-小管炎癥，偶見肉芽腫樣病變偶見髓質小管周圍炎ANCA相關小血管炎及其腎損害第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四免疫熒光第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四局灶節段纖維素樣壞死第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四肉芽腫形成第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四新月體形成第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四腎臟小動脈纖維素樣壞死第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四腎臟小動脈纖維素樣壞死第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四中等動脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動脈和小葉間動脈）第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四小管間質炎第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現非特異性癥狀：多發于中老年人，多數人有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等。臟器受累表現：腎臟受累：絕大多數病人有腎臟受累，約半數病人就診時表現急進性腎炎綜合征，早期出現少尿、無尿、腎功能進行性惡化，尿沉渣為血尿和蛋白尿

肺部受累：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難

胸片陰影、結節和空洞易誤診為感染、腫瘤和結核彌漫性肺泡毛細血管炎易誤診為感染、肺水腫肺大出血可導致窒息ANCA相關小血管炎及其腎損害第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現頭頸部受累的表現眼色素膜炎、結膜炎、視網膜炎，球后視神經炎“紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出耳滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞ANCA相關小血管炎及其腎損害第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四二、臨床表現其它臟器和系統受累外周神經系統多發性單神經炎感覺過敏、遲鈍關節肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結節，網狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎ANCA相關小血管炎及其腎損害第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四趙xx，F/43入院前3周診為“肺炎”，多種抗菌素無效入院當天大咯血經MP沖擊治療后3周第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四曹xx，F/17，貧血3年，痰中帶血、皮疹。診為“缺鐵性貧血”和“肺間質纖維化”。P-ANCA/MPO-ANCA陽性治療前雙下肺毛玻璃樣改變治療60天后第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四治療前治療后王xx，F/21，病史2個月，發燒、關節痛，大咯血。C-ANCA/PR3-ANCA陽性、抗GBM抗體陽性第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四胡xx，M/31，”WG”12年鼻竇中大量軟組織填充第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四聽力圖左耳聾、右耳高頻區聽力下降第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四眼受累表現為“紅眼病”第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎應用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應用強的松后2.5個月復查胃鏡正常第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四外周神經炎和肌肉萎縮第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四臨床應懷疑ANCA相關小血管炎中老年，較重的全身炎癥反應發熱、乏力、體重下降多系統受累肺、腎、關節肌肉、皮膚眼、耳、鼻、神經系統肺腎綜合征久治不愈的肺部炎癥與出血、腎功能下降不平行的貧血第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四三、診斷（一）組織學檢查：腎活檢及其它組織活檢（二）ANCA的檢測：IIF、ELISAcANCA/抗PR3-WGpANCA/抗MP0-MPA或CSS（三）其它實驗室檢查：ESR增快、CRP(+)、RF(+)、WBC和血小板↑ANCA相關小血管炎及其腎損害第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四IIFstainingpatternsofANCAandANA第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四肺活檢-CSS第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四肌肉活檢-節段纖維素樣壞死性小動脈炎第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ANCA相關小血管炎及其腎損害

AASV病情活動指標(BVAS評分系統)理論最大積分：63分受累器官權重分數受累器官權重分數受累器官權重分數

1.全身表現：最多3分無、乏力/不適、肌痛、關節痛/關節炎、發燒<38.5。C、發燒>38.5。C、1個月內體重下降1～2kg、1個月內體重下降>2kg4.耳鼻喉：最多6分無、鼻分泌物/鼻堵塞、鼻竇炎、鼻出血、鼻痂、外耳道溢液、中耳炎、新發生的聽力下降/耳聾、聲嘶/喉炎、聲門下受累7.消化系統：最多9分無、腹痛、血性腹瀉、膽囊穿孔、腸梗死、胰腺炎2.皮膚：最多6分無、梗死、紫癜、其它皮膚血管炎、潰瘍、壞疽、多發性指(趾)壞疽5.呼吸系統：最多6分無、呼吸困難/喘嗚、結節/纖維化、胸腔積液/胸膜炎、肺浸潤、咯血、大咯血8.腎臟：最多12分無、高血壓(DBP>90mmHg)、蛋白尿(>+或0.2g/24h>)、血尿(>+或10個RBC/HP)、Scr125～249μmol/L、250～499μmol/L、>500μmol/L和Scr升高10％3.皮膚黏膜：最多6分無、口腔潰瘍、會陰部潰瘍、結膜炎、鞏膜外層炎、眼色素膜炎/葡萄膜炎、視網膜滲出/出血6.心血管系統：最多6分無、雜音、新近的脈搏消失、主A瓣關閉不全、心包炎、新發生的心肌梗死、心肌病神經系統：最多9分無、器質性精神錯亂/癡呆、癲癇發作(非高血壓性)、中風、脊髓病變、外周N病變、多發性運動性單N炎第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四四.治療《聯合應用》：糖皮質激素+細胞毒藥物（如CTX)聯合用藥明顯提高生存率。《誘導緩解》(一)糖皮質激素聯合環磷酰胺(CTX)(A級)

1.強的松(龍)1mg/kg/d×4～6周，病情控制后，可較迅速減量；多數學者常強調糖皮質激素治療2個月時劑量應≤1/2的初始劑量，6個月時應≤隔日20mg或每日10mg，進入維持緩解治療。維持緩解治可3~6個月或更長。

2.①CTX2mg/kg/d(口服)×3~6個月，進入維持緩解治療。

②現更多學者采取CTX靜脈沖擊治療：CTX0.8～1.0g/次或0.75g/m2(如Ccr＜30ml/min，減量至0.5g/m2)，每月1次，連續6個月，其后維持治療為2～3個月一次，劑量與前相同。整個療程(包括誘導及維持緩解)為2年。

**

CTX靜脈沖擊與口服相比，其存活率、緩解率、緩解時間、復發率及腎功能的維持等方面均無明顯差異，然而WBC下降、嚴重感染和性腺受損等副作用CTX靜脈沖擊組治療顯著降低。ANCA相關性小血管炎及其腎損害第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四（二）甲基潑尼松龍(MP)沖擊療法(A級)：適宜于有重要臟器受損的重癥患者，如細胞新月體、肺出血和小血管纖維素樣壞死等，誘導治療初期可采用MP沖擊治療。

具體方法：MP0.5～1g/次靜脈點滴，每日一次，3次為一療程；然后口服強的松1mg/kg/d×1個月，逐步減量為隔日口服，約于3~4月內終止治療。

（三）血漿置換療法(PE)(A級)：主要適應證為合并抗GBM抗體或表現為ARF起病并依賴透析患者,及威脅生命的肺出血。PE對于防治肺出血作用迅速、肯定。具體方法：每次置換血漿2～4升，每日一次，連續7天，其后可隔日或數日一次，直至肺出血或其它明顯活動指標得到控制，置換液可用白蛋白或新鮮血漿。在進行PE同時，應同時給予潑尼松(龍)及CTX治療。對于起病時依賴透析治療患者，PE較MP沖擊療法更有利于患者脫離透析。ANCA相關性小血管炎及其腎損害《誘導緩解》第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ANCA相關性小血管炎及其腎損害《誘導緩解》(四)

利妥昔單抗(rituximab):對于非重癥患者如存在CTX禁忌，建議利妥昔單抗和糖皮質激素作為另一種起始的誘導治療(1B)**。

具體用法：

375mg/m2.每周1次，靜脈滴注×4次。

**①抗CD20單克隆克體，可通過抗體依賴的細胞毒機制耗竭B細胞，故近年來用于治療自身免疫性疾病；

②誘導治療期應增加甲潑松或口服潑尼松;③有對照的、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。有對照的、小樣本的研究顯示，與CTX組有效性和不良反應發生率無差異，顯示良好前景。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四

ANCA相關性小血管炎及其腎損害

《維持緩解》

(一)小劑量糖皮質激素聯合CTX靜脈治療(A級)：潑尼松(龍)10mg/天或更小劑量；CTX每2～3月一次，每次0.8～1.0g，可維持2.0年。(二)硫唑嘌呤(AZA)(A級)：AZA2mg/kg.d聯合小劑量激素可維持2年，療效肯定。

(三)霉酚酸酯(MMF，驍悉):建議對AZA過敏或不耐受患者應用驍悉(MMF1.0gbid口服)(2C)；

(四)氨甲喋呤(MTX)：如患者不能耐受AZA及MMF，GFR≥60ml/ml建議用MTX(氨甲蝶呤)維持，初始0.3mg/kg/wk，最大劑量為25mg/wk(1C)。**誘導緩解的研究顯示，激素+MTX與激素+CTX兩組比較，誘導緩解率相似，但復發率MCX組復發率高。

(五)上呼吸道疾病：建議用復方新諾明作為輔助以保持維持治療(2B)；

第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四藥品或治療途徑最初劑量評價CTXI.V.0.75g/m2,每3～4w1次；>60yr或GFR<20ml/min減量至0.6g/m2最大劑量可增至1.0g/m2，但WBC務必>3000/mm3CTX口服1.5～2mg/kg/d，>60yr或GFR<20ml/min應減量調整每天劑量保持WBC>3000/mm3糖皮質激素I.V.甲基潑尼松龍500mgi.v./次×3糖皮質激素口服潑尼松1mg/kg/d×4W，不超過60mg/d3～4月內逐步減量至維持緩解利妥昔單抗I.V.375mg/m2.每周×4次在誘導治療期應增加甲潑松或口服潑尼松血漿置換60ml/kg置換血漿；血管炎：7次/14天；彌漫性肺出血;每天1次直至出血仃止，其后隔日一次×7～10次。抗GBM腎炎，每日1次14天或直至抗體消失。置換液用5％白蛋白液；如肺出血則應增加新鮮冰凍血漿。ANCA相關性小血管腎損傷誘導治療方案

第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ANCA相關性小血管炎及其腎損害《維持性治療》：推薦取得誘導緩解成功患者進入維持治療(1B)；建議持續完全緩解的患者應維持緩解治療12-18個月(2D)；維持性透析患者若無腎外表現，推薦中止維持性治療(1C)。4.維持性透析患者只要有腎外活動病變，還應積極治療。第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四ANCA相關性小血管炎及其腎損害《對激素及CTX誘導緩解抵抗的治療》：

1.推薦加用利妥昔單抗(1C)；2.建議加用靜脈應用免疫球蛋白(2C)；3.建議加用血漿置換(2C)。《腎移植》：

1.推薦腎移植于腎外完全緩解12個月后進行(1C)；

2.當患者完全緩解，但ANCA陽性不推薦延期腎移植第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四藥物引起的ANCA陽性性血管炎常見藥物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯噠嗪普魯卡因酰胺其它臨床表現類似系統性小血管炎第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四IIF結果分組例數IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治療組341（2.9%）1（2.9%）PTU組6214（22.6%）0MMI組7705（6.5%）PTU和MMI組437（16.2%）7（16.2%）郭曉慧等。中華醫學雜志2003；83（11）：932-935第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期四PTU可引起ANCA陽性系統性小血管炎PTU引起的ANCA為多克隆，滴度高停用PTU或應用免疫抑制治療可達到臨床緩解，ANCA滴度下降，但可長期陽性徐旭東等。中華內科雜志2002;41(6):404-4