查房內容

病例匯報提出護理問題實施護理措施小兒生理特點小兒燒傷治療小兒燒傷護理現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二病情介紹

患兒于2015年04月24日16時30分左右，在家中不慎坐入熱鍋中，傷后立即就診于當地醫院，行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉。與2015年04月29日轉入二炮醫院行換藥及輸液治療，具體不詳且未見好轉。為求進一步治療，門診以“熱液燙傷70%，全身多處”收住我科。入科后見右側鎖骨下靜脈置管固定在位通暢，經此行補液抗休克治療、創面清創換藥等治療，遵醫囑持續心電監護，低流量吸氧2L/min.患兒神志清，精神萎靡，病情危重，于2015年05月05日18時32分報病重，記出入量。現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二一般資料一.床號：21床二.姓名：韓文超三.性別：男四.年齡：1歲5個月20天五.部職別：河北省懷安縣左衛鎮雙家村六.病案號：472339現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二

診斷熱液燙傷70%TBSAⅢ°Ⅳ°全身多處現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二診療經過05.05遵醫囑報病重，持續心電監測，留置導尿管接引流袋并記量，翻身床翻身治療?小時，大型遠紅外線治療機治療燒傷。會陰擦洗1/日，鎖骨下靜脈穿刺點換藥1/日05.06白蛋白：球蛋白3.0，血紅蛋白99g/L。遵醫囑靜脈配血，當日及次日輸入機采冰凍血漿200ml。測中心靜脈壓2/日。05.08患兒于8時在全麻下行雙下肢、軀干部切痂植皮術，自體皮移植異種皮覆蓋頭部、軀干、肢體取皮術。術中靜滴懸浮紅細胞1u。患兒全麻后常規護理，急查電解質，結果均正常。05.10—05.23急查電解質、白蛋白、總蛋白、腎功二項、前白蛋白，結果顯示均正常。05.25停病重，予患兒一級護理。現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二化驗檢查血常規WBC20.1血紅蛋白99g/L白蛋白：球蛋白3.0嗜中性粒細胞絕對值14.1淋巴細胞絕對值4.2單核細胞絕對值1.7CPR24.3mg/L凝血酶原時間16.6凝血酶原活動度55尿素氮1.8肌酐17尿酸40膽堿酯酶191尿常規：上皮細胞16.10上皮細胞（高倍視野）2.90VC1.4現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二WBC中性%血紅蛋白血小板肌酐4-10×10-9/L

40-75%120-180g/L100-300×10-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二鉀離子氯離子鈉離子總蛋白白蛋白前白蛋白C反應蛋白5月6日4.19614164.148.015324.35月8日4.21011385月9日4.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二主要的治療方法新入院補液抗休克治療抗感染，清創換藥治療手術治療浸浴療法營養支持，靜脈營養（氨基酸、脂肪乳）對癥處理，靜滴機采冰凍血漿、懸浮紅細胞、白蛋白注射液，并持續關注白蛋白變化。

現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二護理診斷體液不足

與燒傷后血管通透性增強有關。疼痛

與燒傷后機體失去皮膚的保護作用，神經末梢受刺激有關。體溫過高

與創面感染有關

。組織完整性受損

與創面燒傷失去皮膚屏障功能有關。感染與創面燒傷失去皮膚屏障功能有關。營養失調，低于機體需要量

與燒傷應激、超高代謝有關

。軀體移動障礙

與燒傷后創面疼痛、腫脹、臥翻身床有關

8.潛在并發癥低血容量性休克、肺炎、水電解質失衡、酸堿失衡、多器官功能衰竭?，F在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二護理措施：休克期護理1.建立靜脈雙通道，快速補液，有計劃使用每一根靜脈。2.留置導尿，每半小時觀察并記錄尿量，尿量15--20ml/h，并根據尿量調整輸液速度。3.觀察意識、表情、皮膚色澤及肢端溫度。4.嚴密觀察、監測心率及呼吸，并做好記錄。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。5.遵醫囑交替輸入晶體、膠體和水分，忌在短時間內大量輸入同一種液體，特別是水分。并根據病人的情況隨時調整液體的質和量。晶體選用平衡鹽溶液，膠體選用血漿和低分子右旋糖酐，水分常選用5%葡萄糖液?，F在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二護理措施：休克期護理6.持續低流量吸氧，監測血氧飽和度。7.準確記錄24小時出入量，按受傷時間總結傷后8小時出入量及12小時、24小時出入量，3個24小時后按一般病人總結12小時及24小時出入量。8.四肢給予約束帶固定，保證治療的有效進行。9.大型遠紅外烤燈、室內空調及多源治療儀保暖?，F在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二護理措施：創面護理

早期采用暴露療法，后期行部分創面濕敷，待肉芽創面新鮮后植皮。1.暴露時應充分徹底，創面不能覆蓋任何物品，直接暴露于空氣中，床單上墊消毒棉墊，及時更換浸濕的紗墊，保持創面干燥。2.待病情穩定后，定時翻身，以防創面長期受壓而加深。3.創面用復春散涂抹，以保痂，并觀察痂下有無積膿，如有應減去痂皮，清除膿液，并做創面分泌物培養。4.促使創面干燥，用烤燈及多源治療儀烘烤。5.嚴格無菌操作，限制室內人員流動，嚴防交叉感染?，F在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二1.頭皮準備：大面積燒傷病人首選頭皮為供皮區，因皮膚厚、毛囊多、血運豐富，4—6天即可愈合，可多次重復切取?；純侯^部皮膚完好，術前一日用溫水清洗頭皮，剃除毛發，注意不能剃破頭皮。2.靜脈準備：患兒面積大，需要有計劃的使用每一根靜脈，術前使用的深靜脈置管預留的兩個管道供術中使用。3.備血：準備全血、紅細胞懸浮液及血漿。4.創面準備：協助醫生做植皮區創面換藥濕敷，待肉芽創面新鮮再行植皮術。護理措施：術前護理現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二護理措施：術后護理1.術后軀干四肢包扎紗布，嚴密觀察呼吸及血氧飽和度，防止紗布包扎過緊影響呼吸。2.嚴密觀察心率、呼吸、尿量。3.遵醫囑均勻輸入計劃液，維持水電解質平衡。4.抬高患肢，觀察肢端血運及敷料有無滲血滲液。如有異常，報告醫生及時處理。5.術后第二天開始翻身，避免供植皮區長時間受壓?，F在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二護理措施：翻身護理1.臥翻身床、每3小時翻一次身。2.第一次翻身俯臥時間應短，約半小時，醫護人員全程陪護，密切監測心率、呼吸及血氧飽和度。3.翻身前用紗布棉墊覆蓋創面，并妥善固定各種管道，防止管道脫落。4.翻身后，創面用大型遠紅外線烤燈照射，保持創面干燥。5.注意床旁隔離，每次操作時戴手套?，F在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二1.監測體溫QID，體溫達38.5°以上報告醫生及時處理。2.采用酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等方法降溫。3.高熱寒戰時抽血培養送檢。4.遵醫囑使用藥物降溫，并觀察效果。5.協助醫生正確處理創面。6.遵醫囑按時按量使用抗生素。護理措施：體溫過高現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二1.指導家屬準確喂養患兒，少量多餐，防止進食過多嘔吐引起嗆咳、窒息。2.鼓勵進食牛奶、雞蛋及水果等高蛋白、高能量、高維生素食物。3.翻身前半小時停止進食，俯臥位時不能進食。4.進食前征得患兒同意，進食時不能催促患兒，允許其緩慢進食，進食中間可以適當休息。5.準確記錄每日攝入食物總量。6.按醫囑給予靜脈補充能量。護理措施：營養支持現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二1.患兒精神好，哭聲宏亮，肢端暖。2.入院后，心率、呼吸減慢，尿量每小時正常。3.體溫得到很好的控制，病人無脫水現象。4.體重未減輕，植皮術后，皮片存活，創面愈合。護理評價現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒生理特點皮膚較成人薄，同樣致傷條件下燒傷創面較成人深全身血容量以體表面積計算較成人低，相同面積燒傷較成人易發生低血容量性休克年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質液的比例較高，而血漿和細胞內液量的比例則與成人相近。20現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒生理特點小兒皮膚不顯性失水量大,因此小兒需補充的水分較多。21現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒生理特點神經系統發育不完善，大腦皮層的興奮和抑制容易擴散，皮質下中樞興奮很多，容易發生嘔吐、驚厥；體溫調節中樞不穩定，極易發生高熱頭大、下肢短小，隨著年齡的增長，其比例逐漸接近成人，其體表面積為改良九分法：頭頸部面積％=9%+(12-年齡)%雙下肢面積％=46%-(12-年齡)%免疫系統發育不成熟，抗感染能力差，燒傷后容易發生感染消化系統尚未發育成熟，燒傷后易發生腹脹、腹瀉、嘔吐處于生長發育期，燒傷容易發生瘢痕增生及攣縮。22現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二

小兒燒傷流行病學特點一歲左右多見熱液燙傷多見與生活條件成反比與家長受教育程度成反比收治各類燒傷患者進行分析，結果顯示，其中小兒燒傷占27.96%，以頭面部及四肢為主，其致傷原因以熱水/熱液為主，占小兒燒傷的88.3%23現在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷治療創面處理：保護創面,掌握清創時機（深度、分泌物多少）預防感染：早期應用敏感抗生素，正確處理創面保持呼吸道通暢：有效給氧預防并發癥：消化功能紊亂，腹瀉，藥物應用

現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷治療急救處理：沖--脫--泡--包--送防治休克：及時有效的補液休克發生率：與燒傷總面積年齡部位密切相關休克診斷依據：尿量少，煩躁不安，皮膚顏色變化治療：及早補液，按需補液；糾正酸堿失衡；適當的鎮靜、止痛；注意保暖和降溫

現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二小兒燒傷護理傷情評估病情觀察要點補液護理創面護理營養護理現在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二傷情評估面積評估：頭面頸部（%）=9+(12-年齡)

雙上肢（%）=2×9

軀干（%）=3×9(含會陰部)

雙下肢（%）=46(即5×9+1)－(12－年齡)含臀部嚴重程度評估：雖總面積不足15%，仍屬重度燒傷范圍：(1)全身情況嚴重或已有休克者；(2)有嚴重創傷者或合并化學藥物中毒者；(3)重度呼吸道燒傷者；(4）嬰兒頭面部燒傷超過5%者。其他項目：年齡、體重、部位、受傷時間、就診時間、精神狀況、尿量、創面情況、是否進食現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二病情觀察要點觀察指標：尿量、精神狀態、皮膚顏色、生命體征、毛細血管充盈度、創面情況、化驗檢查、飲食狀況、排便情況現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二補液護理嚴格根據尿量、精神狀態及心肺情況控制滴速補液忌忽快忽慢，滴入水分時不要過快，以免發生肺水腫不要集中輸入同一種液體，膠體（早期蛋白）、晶體、水分應間隔，均勻分開頭面部燒傷比其他部位同等面積補液量多落實輸液巡視制度關注患兒腹部體征注意預防電解質紊亂，尤其是低鈉低氯根據檢查結果，缺什么先補什么

現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二補液護理2歲以下第一個24小時：

面積(TBSA)×體重(Kg)×2+100-150ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

2歲以上第一個24小時：面積(TBSA)×體重(Kg)×2+50-100ml/(Kg.d)

晶體膠體比例1:1

第2個24小時晶膠體減半，水分不變?，F在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二調節補液量的臨床指標尿量1-1.5ml/kg/h神志清楚，安靜，無煩躁心跳有力，心率在140次/分以下足背動脈搏動好，外周靜脈及毛細血管充盈良好膚色正常，肢端溫暖血壓≥80-90mmhg，脈壓差＞20mmhg

現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二補液注意事項先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀監測指標：①尿量＞lml/kg／小時；尿比重=1.010-1.015。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿應適當增加補液量并堿化尿液。②神志煩躁不安、口渴反映血容量不足、腦組織缺氧③心率嬰幼兒<140次/分，3-7歲心率<130次/分④血壓嬰幼兒血壓與4歲兒童相等，4歲以后收縮壓=年齡×2+80mmHg，舒張壓為其2/3，下肢血壓較上肢血壓高30~40mmHg，正常脈壓為30~40mmHg。血壓=12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。中心靜脈壓能較準確地反映血容量，低于6~12mmH20提示血容量不足。32現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二創面護理加強特殊部位護理：頭面部：保持呼吸道通暢五官的護理去枕頭部正中后仰半臥位，創面護理會陰部：防止受壓：大字臥位，充分暴露創面防止粘連：紗布隔開臀溝、腹股溝，隔開陰莖安全舒適：支被架的使用，抬高頭部和陰囊，定時翻身現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二創面護理注意創面保護，防止創面受壓，嚴格無菌操作抬高患肢，功能位擺放深度肢體燒傷，嚴密觀察末梢血運觀察敷料包扎及滲出情況持續高熱：創面暴露，液體補足后應用退燒藥，控制激素使用加強基礎護理：保暖，疼痛護理加強安全防護，防止意外現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二營養護理加強宣教，取得家長配合保護胃腸功能：早期喂養指導家長合理喂養:根據食欲和胃腸功能調配注意靜脈營養和胃腸營養的配合

現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二營養支持1、必要性：（1）燒傷后入量減少：

消化系統尚未發育成熟，燒傷后容易發生腹脹、腹瀉燒傷后食欲減退、營養攝入減少（2）需求量增加：創面滲出、感染、發熱等增加營養物丟失與消耗機體修復需要大量營養物（3）營養不良后果：創面愈合延遲、瘢痕加重