概述

醫院感染學是研究在醫院獲得的一切感染的發生、發展、控制和管理的一門學科，是涉及流行病學、傳染病學、臨床微生物學、臨床疾病學、免疫學、抗生素學、衛生統計學、護理學和醫院管理學等多學科的綜合性邊緣學科。預防醫院感染是貫徹預防為主方針，提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療環境、加強醫院感染管理水平的一項十分重要的工作，自1986年以來，衛生部為加強醫院感染管理工作，先后出臺了許多法規性文件，并納入等級醫院評審內容，目前控制和預防醫院感染已成為各級醫院管理中的重要組成部分。由于我院院感管理工作起步晚，多數醫務人員沒有經過本學科系統的理論教育與培訓，所以積極開展醫院感染知識普及教育，是做好醫院感染控制工作的首要任務。為此筆者作為一名院感兼職人員，通過近半年來的學習實踐。收集了一些相關資料，作為本次培訓的內容，使醫務人員盡快了解掌握醫院感染的理論知識，不斷增強醫院感染控制意識，更好地進行醫院感染管理控制工作。第一頁，共50頁。第一部分醫院感染診斷醫院感染的定義醫院感染的分類醫院感染的流行病學特點醫院感染的診斷依據醫院感染發生的類型及報告程序醫院感染的形式醫院感染監測第二頁，共50頁。一、醫院感染的定義指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已存在或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬醫院感染。第三頁，共50頁。說明：（一）下列情況屬于醫院感染（1）無明顯潛伏期的感染，規定睡衣院48小時后發生的感染為醫院感染；有明顯潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染（2）本次感染直接與上次住院有關。如輸血相關感染，手術切口感染。（3）在原有醫院感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原有的混合感染）的感染。如肺炎應用抗生素后發生曲霉菌感染。（4）新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染（5）由于診療措施激活的潛在感染，如皰疹病毒、結核桿菌等感染。人體首次感染皰疹病毒、結核等一般不發病，細菌或病毒在體內潛伏下來，當免疫功能低下或某些誘因的激發下，如創傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。（6）醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。在醫院感染暴發時，醫務人員的感染作為統計對象，散發病例不作為統計對象。第四頁，共50頁。（二）下列情況不屬于醫院感染（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。（2）由于創傷或非生物因子刺激而產生的炎癥表現。（3）新生兒經胎盤獲得的感染，如單純皰疹病毒、水痘病毒、弓形體或巨細胞病毒的感染，在出生后48小時內出現感染特征，不應列為醫院感染。（4）患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。第五頁，共50頁。二、醫院感染的分類（一）按病原體的來源 外源性感染內源性感染第六頁，共50頁。外源性感染：也稱交叉感染，是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人、病人與醫護人員、病人與環境之間的直接或間接感染。內源性感染：也稱自身感染，是指引起感染的病原體來自本人體內或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。第七頁，共50頁。（二）按發生部位：分12類

呼吸系統、腹部和消化系統、心血管系統、血液系統、中樞神經系統、泌尿系統、手術部位、皮膚軟組織、骨和關節、生殖道、口腔以及其它部位感染。衛生部2011年制定的《醫院感染診斷標準》就是按以上分類逐一進行了說明。第八頁，共50頁。三、醫院感染的形式

醫院感染有5種形式

a、交叉感染：指病人之間、病人與醫護人員之間、病人與陪護和探視者之間、病人與物品之間的直接或間接感染。b、環境感染：通過媒介物接觸或其它途徑引起的醫院感染。c、自身感染：指病人本身存在的菌群，因為自然防御屏障的破壞或抵抗力降低，對本身固有的細菌感受性增加而發生的感染。d、醫源性感染：指治療、手術、護理等操作過程中，消毒不嚴或無菌技術操作不當引起的感染。e、垂直感染：只限于產科病人。母親在產前、產程或產后哺乳中傳播給產生兒，其中以宮內感染和產道感染為主。第九頁，共50頁。四、醫院感染的流行病學特點

醫院感染的三個環節醫院感染人群的特點醫院感染發生的地理特點醫院感染的主要部位第十頁，共50頁。（一）醫院感染的三個環節

外源性感染：感染源、感染途徑和易感染人群，下面重點介紹。內源性感染：感染源（自身）、易位途徑和易感生態環境，需從微生態進行考慮。第十一頁，共50頁。感染源：醫院感染的感染源主要有病人、帶菌者或自身感染者、感染的醫務人員、污染的醫療器械、污染的血液及血液制品、環境儲源和動物感染源，但動物感染源少見。

感染途徑：（1）接觸感染

a、直接感染b、間接感染

（2）經飛沫感染（3）空氣傳播（4）醫源性感染

第十二頁，共50頁。

接觸感染：為醫院感染最常見也是最重要的感染方式之一。醫務人員手衛生差是間接感染的罪魁禍首。

經飛沫感染：2003年“非典”即為飛沫傳播而導致的一起典型的醫院感染暴事件。

空氣傳播：人體吸入空氣中帶微生物的氣溶膠后發生感染。如結核桿菌的傳播。

醫源性感染：各種診療活動中，病原體經診療器械、設備、血液、藥品等傳播而發生感染。第十三頁，共50頁。傳播途徑的特點

內源性感染通過病原體在病人身體中移位而實現。外源性感染則以接觸感染為主，其中以醫護人員為主要傳播媒介，其次為各種侵襲性操作。第十四頁，共50頁。易感人群病原體傳播到宿主后，是否感染取決于病原體的毒力和宿主的易感性。醫院感染的易感人群有：（1）機體免疫機能嚴重受損者：如各種造血系統疾病，惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病及肝病等。（2）嬰幼兒及老年人：因嬰幼兒免疫機能尚未發育成熟，而老年人生理防御機能減退。（3）接受各種免疫抑制劑治療者：如抗癌藥物、皮質激素、放療等。（4）長期使用廣譜抗菌藥物者，致菌群失調，細菌產生耐藥性。（5）接受各種侵襲性操作的患者：如無菌操作不嚴或器械污染，致病原體直接侵入機體。（6）住院時間長者：住院時間越長，發生感染的危險性越大。（7）手術時間長者：手術時間越長者，手術切口部位感染危險性越大。（8）營養不良者第十五頁，共50頁。（二）醫院感染人群的特點

1、有危險因素的患者易發生醫院感染行氣管插管、中心靜脈插管、泌尿道插管的病人，其醫院感染率較無這些高危險因素的患者高出數倍。2、嬰幼兒和老年人易發生醫院感染大量調查表明，醫院感染與年齡有關，尤其低體重兒、早產兒極易發生醫院感染，如美國國家衛生安全系統2007年的監測數據表明，與插管相關的血液感染與呼吸機使用相關肺炎的感染率，≤750g低體重兒為≥2500g的新生兒的2—10倍，我國近年來發生的多起新生兒病房醫院感染暴發事件也是很好的例證。3、醫院感染與基礎疾病有關患有不同基礎疾病的病人其醫院感染發病率不同。全國院感監控系統報告：發病率依次為血液系統醫院感染發病率最高，其次為惡性腫瘤、內分泌、營養代謝、免疫疾病類、神經系統疾病的病人。4、醫院感染多數與性別無關調查發現醫院感染與性別無關，但某些部位的感染有性別差異，如泌尿道感染女性較男性高。第十六頁，共50頁。（三）醫院感染發生的地理特點

1、醫院感染發病率隨科室不同而異，我國院感發病率依次為：內科＞外科＞兒科＞五官科。美國為：外科＞內科＞婦科2、醫院感染的高危病室有各類型的ICU、新生兒病房、神經外科病房、燒傷科、呼吸科病房、血液科和腎病科病房等。3、醫院感染發病率與醫院級別、性質及床位數有關。醫院等級越高、床位數越多，院感發病率越高。教學醫院高于非教學醫院大醫院（>1000張病床）高于小醫院（<500病床）4、醫院感染在各地區、國家之間的發病率不同。與當地經濟、醫學發展水平有關，也與院感防控重視程度有關。第十七頁，共50頁。（四）醫院感染的主要部位

各國發生院感的主要部位有所不同。

美國：泌尿道感染>外科切口感染學>肺炎>菌血癥>其他部位

我國：上呼吸道>下呼吸道>消化道>泌尿道>外科切口和皮膚（這些部位的感染占了整個醫院感染的90%）兩國的差異可能與病原體檢驗水平不同有關第十八頁，共50頁。醫院感染的原因通過院感的流行性病學特點，可將醫院感染的原因簡單總結為：a)個體抵抗力下降，免疫功能受損b)侵入性診治機會增加c)抗生素濫用d)醫院衛生設施及手衛生差e)管理制度不完善或不實施。第十九頁，共50頁。五、醫院感染的診斷依據

判斷為醫院感染時要求有可靠的臨床，實驗室或其它檢查資料

——臨床癥狀——體征——實驗室檢查（重點為病源學檢查）——其它輔助檢查（X線、B超、CT、活檢等）根據以上資料的進行綜合分析《醫院感染診斷標準》要求：醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。第二十頁，共50頁。六、醫院感染發生的類型及報告程序

散發1、定義：在住院病人中，感染病例呈散在發生，病例之間沒有共同的傳染源和傳播途徑。2、醫院感染病例的報告：住院患者發生一般院內感染（即散發病例）時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。經治醫師及時科主任（院感管理小組組長）

24h內院感科第二十一頁，共50頁。暴發1、定義：指在醫院某一科室或病區短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象，病人之間有相互聯系，有共同的傳染源和傳染途徑。2、醫院感染暴發的報告程序（1）《醫院感染暴發報告及處置管理規范》（2009年）規定醫院發生以下情形時：a、5例以上疑似醫院感染暴發；b、3例以上醫院感染暴發；其報告程序為：

醫療機構

12h內縣級衛生行政部門及疾控中心*我院《醫院感染暴發應急預案》規定：科室發現醫院感染暴發或疑似暴發時，應當于8小時之內報告醫院感染管理科（2）《醫院感染管理辦法》第19條：醫療機構發生以下情形時：a、10例以上的醫院感染暴發事件；b、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；c、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。其報告程序按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求進行報告。*我院《醫院感染暴發應急預案》規定：科室發現以上情形，在2h內報告感染管理科，然后依照規定程序逐級上報。第二十二頁，共50頁。七、醫院感染監測

醫院感染監測的發展醫院感染監測分類醫院感染病例監測的定義醫院感染監測的目的監測的方法

醫院感染監測是醫院感染控制的基礎，為醫院感染管理提供了科學依據。第二十三頁，共50頁。醫院感染監測的發展醫院感染監測最早可以追溯到19世紀早期對病人截肢后感染病死率的監測。在19世紀中期西方對產褥熱的研究奠定了現代醫院感染監測方法的基礎。美國在20世紀50年代開始了對疾病的監測與控制，現在已經將醫院感染監測劃入了更大的病人安全監控系統中。我國醫院感染監測晚美國30年，從1986年開始參照美國的醫院感染監測模式開展了醫院感染監測工作。從最初的17所醫院發展到現在的130多所醫院，監測的病人數達到100萬以上。全國醫院感染監測系統的建立標志著我國醫院感染管理工作進入了一個新的階段。雖然起步晚，但發展快。第二十四頁，共50頁。醫院感染監測分類

1、醫院感染病例監測2、消毒效果監測3、環境衛生監測、發病情況監測、流行病學監測、抗菌藥物監測等第二十五頁，共50頁。

醫院感染病例監測醫院感染病例監測的定義是指系統地、連續不斷地收集一定人群中的醫院感染發生和分布及其各種影響因素的資料，并對收集的資料定期進行整理和分析，然后將得到的信息及時反饋給相關部門，制定或改進防治措施，并對防治措施進行評價以達到控制醫院感染的目的。第二十六頁，共50頁。《醫院感染病例監測及報告制度》規定：a)各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測b)醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%c)明確診斷后，由經治醫生于24h內報告醫院感染管理科，同時在病歷首頁的“院內感染”欄填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染調查表”。d)對疑似醫院感染的診斷，主管醫生及時報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，尚不能認定的，須將病例資料及討論結果報醫院感染管理委員會研究分析，最后認定或否定。第二十七頁，共50頁。第二十八頁，共50頁。

消毒效果監測消毒、滅菌、隔離質量監測。各科監測護士嚴格執行，院感科定期監測。環境衛生監測空氣、物表、水源、污物無害化質量，包括醫務人員的手發病情況監測、流行病原監測、抗菌藥物監測等醫院感染率：二級醫院≦8%醫院感染漏報率：二級醫院≦10%

第二十九頁，共50頁。醫院感染監測的目的醫院感染監測是要花費大量人力、物力和財力的，所要達到的最終目的是預防和控制醫院感染的發生。1、降低醫院感染的發生2、及進發現醫院感染的暴發流行3、利用監測資料為醫院工作a)用監測得到的信息對員工宣教，提高醫院感染的防控意識。b)當醫院面臨病人或社會對院感方面的投訴時，完整、準確、真實的監測資料可以為醫院進行法律、法規方面的辯護。c)評價控制措施的效果第三十頁，共50頁。監測的方法1、全院綜合性監測：連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其相關危險因素的監測。2、目標性監測：針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院或染及其危險因素的監測，如重癥監護病房，新生兒病房醫院感染監測，手術部位感染監測，抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。第三十一頁，共50頁。第二部分醫院感染預防與控制醫院感染預防與控制是以科學監測為依據，以感染管理為手段，達到提高醫療質量，保證病人醫療安全為目的。主要策略：

健全感控制度，完善組織體系培訓：感控知識將消毒隔離和無菌操作作為基本知識和基本技能進行強化培訓，常抓不懈。重視手衛生第三十二頁，共50頁。醫院感染的危害最重要的，醫院不能給病人帶來傷害——南丁格爾1854—1856年克里米亞戰爭暴發當時的戰地醫院條件非常惡劣，Nightingale通過加強清潔衛生、隔離、病房通風、戴手套等措施，僅用4個月的時間，使傷病員的死亡率由42%下降到2.2%。法國微生物學家巴斯德在顯微鏡下發現了細菌，并采取加熱方法來減少細菌的數量，大大減少了感染機會。第三十三頁，共50頁。部分醫院感染暴發事件回顧

醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。——1991年11月，某醫院發生新生兒鼠傷害沙門氏菌暴發流行，55名嬰兒發病，23名死亡。調查：該醫院衛生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養出鼠傷寒沙門氏菌。——1992年9月，某醫院發生志賀氏痢疾桿菌暴發，26人感染，10名死亡。調查：一名產婦帶菌。——1993年3月，某市醫院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡。調查：由一名感染且已發病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒。分析：醫護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執行松懈（甚至多個嬰兒共用一個奶瓶),以及探視制度不嚴等。——1993年，某市婦兒醫院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡。第三十四頁，共50頁。——1998年4月1日—5月31日，深圳市婦兒醫院共手術292例，4月22日—7月14日發生切口感染166例。調查：20份切口分泌物標本培養出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫院環境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡萄，1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%，結論：戊二醛濃度錯配導致手術器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。深圳孕婦感染事件開庭，46人索賠2000多萬元。——2003年引起全國恐慌的SARS，SARS問題的本質是感染控制問題，SARS的起因是社區感染，但其疫情的發展、失控多數與醫院感染密切相關，而SARS的最后控制也是得力于良好的醫院感染控制措施。——2005年宿州某醫院10例白內障術后病人發生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。調查：該院手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局流程、環境、設施均不符合開展無菌手術的基本要求，甚至發現手術床下有地漏，手術器械銹跡斑斑。——西安交大醫學院第一附院新生兒科從2008年8月28日至9月16日共收治新生兒患者94名，其中9名從9月3日開始發病，到9月15日先后死亡8例。調查：經衛生部和陜西省聯合專家組調查。一致認為，8名新生兒死亡系院內感染所致。這是一起嚴重的醫院感染事故。處理：給予院長馬愛群、副院長呂毅撤職處分，免去醫務部、護理部、新生兒科主任、護士長職務。事件直接經濟損失估算3000萬！

第三十五頁，共50頁。——2009年天津薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件，2009年3月18日、19日，北京市兒童醫院陸續接收了天津市薊縣婦幼保健院轉來的6名重癥患兒，3月22日5名患兒死亡。調查：該院的新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底，該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒有更換；消毒液濃度也不合格；該院醫務人員嚴重缺乏醫院感染防控相關知識；該院新生兒病區布局及工作流程完全不符合環境衛生學和感染控制的要求，不能保證病人安全。處理：院長、副院長、醫務科主任、新生兒科主任、護士長被撤消職務，死者家屬分別獲賠18萬。——2009年4月，又一件讓人震驚的感染事件：貴州省平塘縣人民醫院的違法違規采血行為造成的重大醫療事故確認64人7年前輸血感染丙肝，被感染的64人中，43人需要抗病毒治療，21人需定期隨訪。處理：院長被刑事拘留，平塘縣落實前期處置經費162.6萬元。——2009年10月9日至12月27日，汕頭潮陽區華僑醫院38名剖宮產中，18名發生手術切口感染。調查：該事件是由于手術器械滅菌不合格導致，病原菌為快速生長型分支桿菌。調查發現，該院手術器械清洗不徹底存有血跡；手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監測，手術用的外科手消毒劑不達標。第三十六頁，共50頁。醫院感染暴發事件告誡我們什么？醫院感染控制是醫療安全的重要組成部分醫療器械的清洗、消毒滅菌基礎工作不容忽視醫院感染管理是一個系統工程。醫院里沒有哪個崗位，哪類人員可以絕緣于醫院感染之外，上至領導，下至醫護人員以及清潔工，人人有責醫院感染無小事，一輩子不出事，一出就是大事，甚至上升到政治問題醫院感染管理工作責任重大，稍有不慎即招致嚴重醫療安全后果，絕不能掉以輕心第三十七頁，共50頁。一、預防和控制醫院感染措施控制醫院感染的主要措施是做好消毒滅菌、隔離和防護，防止病原微生物的擴散。第三十八頁，共50頁。2、內源性感染的控制1、外源性感染的控制改善醫院環境，加強消毒、隔離加強供應室和一次性醫用器械管理培訓和督查，增強無菌觀念加強手衛生合理使用抗菌藥物盡量減少侵入性操作增強患者的抵抗力，如合理營養，充足睡眠第三十九頁，共50頁。二、標準預防措施1、標準預防概念：

針對所有病人的預防性措施，認定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物、損傷的皮膚、粘膜和被這些物質污染的物品具有潛在感染，而采取的標準水平消毒、隔離等預防措施。同時，還應根據疾病的傳播途徑采取空氣傳播，飛沫傳播，接觸傳播等隔離措施。2、標準預防的具體措施：標準預防措施具體包括：如果預備會要接觸到血液、體液、分泌物和排泄物要戴手套；接觸不同病人時要換手套，脫手套后要洗手。另外，進行任何有血液或體液濺出的操作時，要加穿不透水的隔離衣和鞋套，以減小暴露于經血液傳播的病原體或被其感染的機會及危險性。在進行這類操作時，還必須加戴口罩，護目鏡或者面罩。洗手戴手套面罩護目鏡口罩鞋套隔離衣第四十頁，共50頁。3、感染控制觀念：

標準預防措施實質上是醫感染控制工作的一種新的觀念。是指在提供醫療服務時假設所有病人都可能具有傳染性的一種觀念。這種觀念必須應用于每個病人，無論其診斷如何，以及是否真的有傳染性。新舊感染控制觀念的差別舊：感染控制基于診斷后的預防原則。當病人或環境已確信被感染時才采取預防措施。新：感染控制基于標準預防的原則。標準預防針對所有為患者實施診斷、治療、護理等操作的全過程。不論患者是否確診或可疑感染，都要采取標準預防。第四十一頁，共50頁。三、我院感染控制現狀1、幾個概念：

消毒：殺滅或者消除傳播媒介上的病原微生物，使其達到無害化的處理。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物的處理。以將致病微生物和非致病微生物（包括細菌芽胞和真菌孢子）全部殺滅者為合格。2、我院常用滅菌、消毒方法：（1）滅菌：高壓蒸汽滅菌，2%戊二醛浸泡10小時（2）消毒：空氣紫外線燈照射，含氯消毒劑，通風換氣。物品戊二醛、碘伏、酒精、84液、金星1號等第四十二頁，共50頁。（3）手衛生：控制醫院感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的措施一。WHO在2005年倡導全世界各國從2008年起，每年10月15日（全球洗手日）開展用肥皂洗手活動，呼吁全世界通過“洗手”這個簡單但重要的動作，加強衛生意識，以防止感染到傳染病。醫務人員手衛生基本要求：Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類區域的手衛生要求分別為≦5cfu/c㎡、≦10cfu/c㎡、≦15cfu/c㎡

醫務人員在什么情況下應當洗手？a、直接接觸病人前后b、摘手套后（戴手套不能代替洗手）c、不論是否戴手套，進行侵襲性操作前d、接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后e、護理病人時從污染部位移到清潔部位時f、接觸緊鄰病人的物品后（包括醫療設備）

第四十