首都師范大學科技成果孵化項目申請書項目名稱：項目負責人：技術領域：填報日期：年月日首都師范大學科技處制二O一九年七、項目負責人所在院系意見（請說明本單位是否對項目負責人及其申請書進行了審核、是否組織了項目申報論證、是否同意申報、能否為申請人提供開展項目研究所必需的基本條件以及如何監督項目經費使用）院系負責人（簽字）：院系公章：年月日八、學校論證意見填報說明一、項目負責人應如實填寫本申請書的各項內容，填寫內容應與證明材料口徑一致。二、本申請書的各項填報內容不得留空，無相關內容或數據時填寫“無”或“0”。三、本申請書數據有小數時，按四舍五入保留到小數點后兩位數字。四、項目名稱應規范為：首都師范大學（高新技術成果名稱）轉化（或產業化）孵化項目。五、項目知識產權類別包括：發明專利、實用新型、外觀設計、軟件著作權、集成電路布圖設計專有權、植物新品種、國家新藥、國家中藥保護品種、國家級農作物品種、國防專利、技術秘密等。一、項目負責人信息姓名性別出生年月最高學位專業技術職務E-mai1主要研究領域簡要說明曾經主持或參與過的與本項目有關的項目、成果及成果轉化情況二、項目組主要成員信息序號姓名年齡專業技術職稱研究專長工作單位曾與企業開展業務合作情況（簡介）123456三、項目基本情況項目名稱項目關鍵技術及創新點（作過脫密處理）行業情況介紹項目目前所處的研究階段及技術成熟度研究階段技術成熟度項目建設地點是否在產業園區、產業基地、孵化器、眾創空間等有孵化，如是，請填寫地點項目獲知識產權情況（本表可續力口）知識產權名稱類別權號授權時間項目以往的研究成果及其技術先進性技術鑒定情況參與制定產品或技術行業標準和質量檢測標準情況獲得國際、國家、省部級及有關部門獎的情況其他先進性鑒定企業名稱合作形式項目以往的合作企業及合作形式項目在技術與產品開放方面的國內外同業競爭對手（不超過5家）單位名稱負責人研究領域負責人聯系方式項目與其它研發單位（如大學、研究所、企業研發部門）開展合作情況合作方式知識產權歸屬項目為提高競爭力（擬）采取的其它措施項目經過本輪資助后擬形成的研究成果及達到的指標參數（技術突破）研究成果形式指標參數（技術突破）經濟社會效益、項目的發展及市場情況預測項目與競爭對手相比的競爭優勢和劣勢（不超過5家）單位名稱競爭優勢競爭劣勢本單位項目擬投入情況（此部分表格可改）第一年第二年第三年第四年第五年項目研究成果或技術可能應用到的單位（政府）（不超過5家）單位（政府）名稱所在地聯系電話項目發展預測（形成知識產權、在行業影響力、報獎、形成科研基地（包括工程中心、中試基地））銷售額預測，以資助完成年份起算（萬元）（口融資口非融資）第一年第二年第三年第四年第五年擬采取的市場推廣措施五、除資金支持外擬請學校幫助解決的其他問題六、項目負責人承諾本人鄭重承諾：本表所填報內容資料真實、完整，該項目獲得學校立項資助后所取得的相關研究成果