危重患者病情嚴重、變化快，隨時可能發生生命危險。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內容。護士及時發現病情的變化，通過分秒必爭的搶救和細致的生理心理護理，對患者的預后、轉歸，起著至關重要的作用。現在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三EICU護士具備的條件準確的觀察能力嚴謹的思維敏捷靈活的動作現在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三病情觀察的內容生命體征的觀察意識狀態的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察現在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三生命體征生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現不同情況的變化。

現在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三體溫

體溫應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。

若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。

現在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三心率

心率應觀察頻率、節律的改變。如心率小于60次/min，常見于顱內壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于100次/min，常見于發熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見的心律失常是室性早搏和房顫?，F在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三呼吸

呼吸應觀察呼吸的頻率、節律、深度、血氧飽和度以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。

現在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起呼吸功能嚴重損害，以致在靜息狀態下亦不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴(或不伴)C02潴留，因而產生一系列病理生理改變的臨床綜合征。I型呼衰Ⅱ型呼衰現在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三呼吸衰竭代酸時呼吸深快，通氣量增加，呼氣中可帶有酮味代堿時呼吸減慢(保留C02，使血HC03-增高)呼酸時呈現呼吸困難，換氣不足、氣促、發紺、胸悶呼堿時由于PC02減低，呼吸中樞受抑制，臨床表現呼吸由深快轉為淺快、短促，甚至間斷嘆息樣呼吸現在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三血壓

應注意觀察血壓的高低、脈壓的大小、不同部位血壓差異，還應特別注意血壓變化的原因?，F在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三血壓無創血壓動脈壓中心靜脈壓現在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三動脈壓監測壓力模塊現在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三

動脈壓監測壓力包壓力傳感器現在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三波形現在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三中心靜脈壓監測（CVP）定義:上下腔靜脈接近右心房處的壓力，是反映循環血量及右心功能的壓力正常值：6-12cmH2O現在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三尿量多尿：24小時尿量大于2500ml，常見于尿崩、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發熱、急性腎衰。應注意監測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml。現在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三

意識狀態應注意觀察意識障礙的程度和意識障礙的伴隨癥狀及相關變化。若意識清醒的患者突然表現為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等應特別注意。

現在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙定義

指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態?，F在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類

嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷現在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類嗜睡

最輕度的意識障礙。病人處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒，能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。現在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類意識模糊

較嗜睡深，表現為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂?，F在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類昏睡

病人處于熟睡狀態，不易喚醒。經壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。現在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化。現在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三意識障礙程度的分類深昏迷

意識完全喪失，對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛，深淺反射均消失，機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能，呼吸不規則，血壓可下降，大小便失禁?，F在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三

瞳孔

瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性?，F在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三如何觀察瞳孔？

觀察瞳孔時，可用拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，仔細觀察瞳孔的大小、形狀、兩側是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反應。正常人的瞳孔反應靈敏，當手電筒光線照射時，雙側瞳孔立即縮小，光源移開后瞳孔迅速恢復原狀?，F在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三瞳孔變化的意義

兩側瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內壓增高、藥物影響(阿托品等藥品作用、中毒)、瀕死狀態。

兩側瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農藥、鎮靜安眠藥等)與藥物反應(毛果云香堿、嗎啡等)。

現在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三瞳孔變化的意義兩側瞳孔不等大：常提示有顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經死亡。現在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow）是醫學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授在1974年發明的測評昏迷病人的方法?，F在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷指數的評估有睜眼、語言和肢體運動反應三個方面，三個方面的分數相加即為昏迷指數。現在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三格拉斯哥（Glasgow）計分睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發聲2刺痛屈曲3不能發聲1刺痛過伸2不能活動1現在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三意義

量表最高分是15分，最低分是3分，分數越高，意識狀態越好。低于3分者為深昏迷。GCS評分為3-6分說明患者預后差。

現在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三一般狀況的觀察皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫等皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示發生了DIC現在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三常見臨床表現—煩躁不安病情變化前的表現之一

休克、腦疝、大出血前、昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎切忌輕易錯過現在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三特殊檢查或藥物治療的觀察各種各種穿刺、各種造影等這些特殊檢查后護士應注意重點了解其注意事項，防止并發癥發生。

如：鎖骨下動、靜脈穿刺后，應注意有無胸悶、呼吸困難、出血等。深靜脈置管拔除后應注意觀察有無血腫等?，F在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三

藥物治療是臨床最常用的治療方法。護士應注意觀察其療效、副作用和毒性反應。

如：胰島素治療時，應觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應。鎮靜藥物使用時，應密切觀察意識狀態、瞳孔等的變化?，F在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三危重病人的護理要點保持呼吸道通暢確保患者安全引流管護理基礎護理心理護理現在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三保持呼吸道通暢

清醒病人應鼓勵其有效咳嗽排痰。對于身體虛弱而無力咳嗽排痰者，宜定時翻身拍背，由外向內，由下向上輕拍背部，促使痰液排出?，F在是38頁\一共有41頁\編輯于星期三保持呼吸道通暢對于痰多昏迷者，插管前若不能咳出痰液者宜用吸痰管經口、鼻吸痰，一般將導管插至咽部送到氣管內進行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨礙呼吸而抽不出者，則宜盡早施行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。現在是39頁\一共有41頁\編輯于星期三確保患者安全

防止墜床：對意識障礙如譫妄或昏迷的患者應使用床檔保護具等以保證安全