主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第一頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第二頁，共41頁。霧化吸入治療定義氣溶膠吸入療法氣溶膠懸浮于空氣中微小的液體或固體把藥物制成氣溶膠，經吸入途徑直接進入氣道而達到治療目的特點直接作用于治療部位起效快給藥劑量低全身副作用少王辰.呼吸治療教程[M].北京:人民衛生出版社,2010.第三頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第四頁，共41頁。霧化吸入治療的實施基本原理如何增加藥物的沉積率？第五頁，共41頁。常用霧化發生裝置第六頁，共41頁。霧化器的選擇流程圖有MDI嗎？患者會用MDI嗎？吸入的是激素嗎？MDI+儲霧罐吸氣流速＞40~60L/min嗎？患者會用DPI嗎？超聲霧化器有DPI嗎？有霧化液嗎？藥物有熱穩定性嗎？應用MDI噴射霧化器患者的選擇DPI是是是是是是是否否否否是否MDI：定量霧化吸入器；DPI：干粉吸入器第七頁，共41頁。三種常用霧化裝置的操作方法第八頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第九頁，共41頁。機械通氣患者的霧化吸入治療IPPVNPPV第十頁，共41頁。健康，未氣管插管患者第十一頁，共41頁。影響IPPV患者藥物沉積率的因素AmJRespirCritCareMed.1997,156:3–10.第十二頁，共41頁。影響噴射霧化器藥物沉積率的因素霧化器的種類不同品牌、批次殘留容積噴射霧化器殘留容積大，霧化藥物劑量4-6ml霧化器位置和氣道濕化Chest.1992,101:316-19.RespirCare2010,55(7):837–844.噴射霧化器篩孔霧化器超聲霧化器第十三頁，共41頁。持續霧化吸入驅動氣流6-8L/min；過低會導致氣溶膠顆粒增大呼吸機驅動減少藥物浪費比持續霧化吸入高35%以上AmJRespirCritCareMed,2003,168:1205–1209.低的驅動壓、高呼吸頻率降低霧化效率第十四頁，共41頁。持續霧化氣流對呼吸機的影響影響患者的觸發壓控通氣時導致低通氣容量控制通氣時導致高壓報警氣溶膠對流量傳感器、呼氣閥的影響134TSec第十五頁，共41頁。IPPV時噴射霧化器的規范化操作評估支氣管擴張劑使用指征充分吸痰加入藥液4~6ml若為連續霧化器，則需置于離Y型口30-46cm處關閉基礎氣流或flow-by，移開人工鼻，不要關閉加熱濕化器打開霧化器:呼吸機配備能隨自主呼吸同步觸發的霧化器；若用外接霧化器，設置霧化器流量為6~8L/min以及調節呼吸機參數以減少霧化器額外氣流對患者的影響輕拍霧化器側壁可減少霧化器死腔量移開霧化器，用無菌蒸餾水沖洗，晾干放置重新連接人工鼻，恢復呼吸機原來設置的參數觀察病人的反應并記錄臨床反應CurrOpinCritCare,2007,13:27–38.第十六頁，共41頁。影響MDI操作時的藥物沉積率因素開啟、搖晃MDI裝置開啟：第一次使用或MDI放置超過24小時

搖晃30秒：每次使用前Thorax1995;50:746-749第十七頁，共41頁。摁壓MDI時機保持與吸氣同步未同步，藥物沉積率降低35%AmJRespirCritCareMed,1995,152:1391–1394.兩次摁壓的間隔間隔至少15秒儲霧罐的使用增加藥物的沉積率（4-6倍）＋Spacer＋Spacer＋SpacerAmJRespirCritCareMed,1997;156:3–10.第十八頁，共41頁。儲霧罐及其放置位置濕化的影響氣道濕化：降低氣溶膠沉積40%不建議停止氣道濕化治療，通過增加藥物劑量補償濕度的影響霧化昂貴藥物時，可以選擇停止氣道濕化Y型管與呼吸回路吸氣支之間AmJRespirCritCareMed,1997;156:3–10.第十九頁，共41頁。IPPV時MDI的規范化操作評估支氣管擴張劑使用指征充分吸痰搖晃并握住MDI,使其溫度接近體溫將其放在儲霧罐的接口處移開人工鼻（HME），不要關閉加熱濕化器

在送氣初摁壓MDI兩噴之間應間隔至少15秒觀察病人的反應重新連接人工鼻觀察并記錄臨床反應CurrOpinCritCare,2007,13:27–38.第二十頁，共41頁。機械通氣患者的霧化吸入治療IPPVNPPV第二十一頁，共41頁。影響NPPV患者藥物沉積率的因素Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十二頁，共41頁。NPPV時噴射霧化器的規范化操作評估患者，保證面罩的舒適和人機同步盡可能地降低面罩和呼吸回路的漏氣加入藥液4~6ml將霧化器放置與面罩與漏氣閥之間設置CPAP/EPAP5cmH2O，吸氣支持壓10-15cmH2O如果無創通氣超過30分鐘，要求對吸入氣體進行濕化治療設置霧化器流量為6~8L/min輕拍霧化器側壁可減少霧化器死腔量移開霧化器，用無菌蒸餾水沖洗，晾干放置重新連接人工鼻，恢復呼吸機原來設置的參數觀察病人的反應并記錄臨床反應Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十三頁，共41頁。NPPV時MDI的規范化操作評估患者，保證面罩的舒適和人機同步盡可能地減少面罩和回路的漏氣儲霧罐（Spacer）放置與面罩與呼吸回路之間充分搖晃MDI，并將其置于儲霧罐接口處設置CPAP/EPAP5cmH2O，吸氣支持壓10-15cmH2O如果無創通氣超過30分鐘，要求對吸入氣體進行濕化治療在送氣初摁壓MDI兩噴之間應間隔至少15秒觀察病人的反應重新連接人工鼻觀察并記錄臨床反應Dhand,JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY，2012.第二十四頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第二十五頁，共41頁。霧化吸入治療的常用藥物支氣管擴張劑β2受體激動劑M膽堿能受體抑制劑糖皮質激素復合制劑粘液溶解劑乙酰半胱氨酸抗生素第二十六頁，共41頁。支氣管擴張劑β2受體激動劑沙丁胺醇霧化吸入起效快，15~30min達到峰值，持續療效可達4-5h，能快速有效的興奮氣道β2受體，松弛支氣管平滑肌，并能通過抑制肥大細胞釋放組胺而達到抗組胺作用M膽堿能受體抑制劑異丙托溴銨較β2受體激動劑慢，30~60min達到最佳效應，作用時間長于沙丁胺醇，可每日2-3次給藥田春燕,張繼紅,王淑靜.萬托林霧化吸人對老年慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭的療效及安全性[J].臨床醫學,2010,30(12):30—32.杜青林.異丙托溴銨聯合舒利迭和單用舒利迭治療重度哮喘的比較[J].中國實用醫藥,2009,4(33)：114—116．第二十七頁，共41頁。糖皮質激素布地奈德：FDA批準唯一可霧化吸入糖皮質激素高親脂性、適當的水溶性肺內沉積率高、肺內停留時間長較高的糖皮質激素受體結合力系統性不良反應較小、可替代全身性皮質激素使用常規治療聯合霧化吸入布地奈德治療后，患者的臨床癥狀、血氣指標及肺功能均改善明顯，且不良反應較小歐陽修河,于立萍,鄭文濤等.慢阻肺急性發作期布地奈德霧化吸入的療效與安全性評價[J].中國臨床醫學,2007,14(1):64—66.WoodsJA,Wheelerjs,FinchCK，eta1.Corticosteroidsinthetreatmentofacuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].IntJChronObstructPulmonDis,2014,9:421-430.李翠芬,張增,董國賓等.布地奈德混懸液霧化吸人治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J].濱州醫學院學報,2009,32(6):479-480.第二十八頁，共41頁。復合制劑復方異丙托溴銨溶液（異丙托溴銨和沙丁胺醇的復方制劑）疊加作用于肺部的M受體及β2受體兩者聯用起效時間縮短、作用時間延長通過擴張大、中、小氣道，從而產生的強大的支氣管舒張作用異丙托溴銨的作用只是局限于肺部擴張支氣管沙丁胺醇通過作用患者的主支氣管及外圍氣道的平滑肌兩者聯用能夠有效拮抗支氣管收縮進而起到舒張支氣管的作用對中重度COPD患者兩者聯用的支氣管擴張效應優于單一制劑王永,宋蘇娟,朱寶山.雙水平氣道正壓通氣聯合霧化吸人治療AECOPD臨床研究[J].臨床肺科雜志,2014,19(10):1800-1803．陳鵬,任爽,文富強.吸人型沙美特羅／丙酸氟替卡松與異丙托溴銨／沙丁胺醇治療慢性阻塞性肺疾病患者的療效及安全性的比較研究:第十三次全國臨床藥理學學術大會[c].成都,2012.GordonJ,PanosILl.Inhaledalbuterol／salbutamolandipratropiumbromideandtlIeircombinationinthetreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease[J]．ExpertOpinDrugMembToxicol,2010,6(3):381-392.第二十九頁，共41頁。粘液溶解劑乙酰半胱氨酸對細菌產生的生物被膜有破壞作用可減少VAP發生降低痰液粘稠度，增加咳痰量減輕咳喘癥狀，縮短住院時間，提高治愈率顯著改善動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓曲東,任曉旭,郭琳瑛等.霧化吸入N-乙酰半胱氨酸對氣管導管內生物被膜致呼吸機相關肺炎的影響[J].中華兒科雜志,2016,54(4):278-282.劉翠娥.乙酰半胱氨酸注射液霧化吸入治療在老年COPD中的應用及護理[J].中國誤診學雜志,2011,11(2):303-304.王龍,王麗娜,張立明等.N-乙酰半胱氨酸霧化吸入輔助治療嬰幼兒支氣管肺炎的療效分析[J].中國全科醫學,2015,18(3):335-338.王雯.N-乙酰半胱氨酸治療COPD急性加重期臨床療效分析[J].中國實用醫藥,2015,10(8):40-41.第三十頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第三十一頁，共41頁。霧化吸入療效的評價肺內沉積率藥物療效支氣管擴張治療效果評估（支氣管擴張試驗）主要指征重癥哮喘、COPD、急性支氣管痙攣、氣道阻力的增加、動態過度充氣／PEEPi的存在、撤機困難、慢性呼吸機依賴藥物：沙丁胺醇4噴（MDI）或2.5mg（SVN）評估指標：氣道阻力、PEEPi、平臺壓、呼吸機曲線（F-T曲線）肺部聽診生、命體征、主觀感受王辰.呼吸治療教程[M].北京:人民衛生出版社,2010.第三十二頁，共41頁。支氣管擴張試驗吸氣末暫停，平臺壓峰壓氣道阻力40200氣道阻力下降大于15%提示患者對支氣管擴張劑有反應第三十三頁，共41頁。主要內容霧化吸入治療霧化吸入治療的實施機械通氣患者的霧化吸入治療霧化吸入治療的常用藥物霧化吸入療效的評價相關指南解讀第三十四頁，共41頁。相關指南解讀霧化治療專家共識中華結核和呼吸雜志,2014,37(11):805-808.機械通氣時霧化吸入專家共識中華結核和呼吸雜志,2014,37(11):812-815.第三十五頁，共41頁。霧化治療專家共識肺內沉積的氣溶膠大小最佳范圍1-5μm（A）根據患者特點選擇霧化器，如患者無法配合霧化治療，建議選擇SVN或pMDI加儲霧罐（A）霧化治療前，應排除痰液阻塞和肺不張等因素，以提高藥物肺內沉積（B）pMDI需要患者緩慢深吸氣（4~5s）；吸氣末屏氣5~10s可以增加氣溶膠沉積（A）霧化器連接首選咬嘴。當無法配合咬嘴時，可選擇面罩，指導患者經口吸入藥物（A）。持續霧化治療時可選用面罩以改善患者的依從性。使用密閉性能較好的面罩，可減少藥物對面部及眼睛的刺激（D）持續產生氣溶膠的霧化器在呼吸相容易造成氣溶膠的丟失浪費，建議連接延長管或儲物袋（C）第三十六頁，共41頁。pMDI加儲霧罐，可增加氣溶膠的肺內沉積（A）。為減少塑料材質的儲霧罐產生靜電吸附氣溶膠，建議使用后洗滌劑清洗，或選擇金屬材質的儲霧罐（B）pMDI第一次使用前須充分搖晃使藥物混勻；兩次摁壓之間間隔15~60s（B）選擇DPI前，須檢測患者的吸氣流量。支氣管哮喘急性發作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，不建議使用DPI進行霧化治療。指導患者呼氣時將DPI移開以避免潮濕氣體吹入（D）為減少感染的發生和傳播，霧化器一人一用并及時消毒，使用后沖洗、干燥；建議使用單一劑量的藥物；操作者治療前后均需洗手以減少病原菌在患者間的傳播（C）霧化過程中需密切觀察患者是否出現氣道高反應，必要時使用支氣管舒張劑（E）為避免霧化藥物的二次暴露，建議盡量選擇pDMI、DPI等呼吸驅動的霧化器；機械通氣患者進行霧化治療時，建議呼吸機的呼氣端連接過濾器（B）第三十七頁，共41頁。機械通氣時霧化吸入專家共識使用未配備霧化功能的呼吸機時，如需進行霧化吸入，建議選擇定量吸入器、超聲霧化器或震動篩孔霧化器進行霧化吸入，以免影響呼吸機的送氣功能（E）如需使用額外起源驅動的噴射霧化器，需要適當下調呼吸機預設的容量或壓力；密切觀察患者，如出現觸發不良造成通氣不足，需要更改模式或支持力度，奧證有效通氣量。對慢阻肺患者，盡量采用壓縮空氣驅動；如采用氧氣驅動，需適當下調呼吸機預設吸氧濃度（E）應用持續產生氣溶膠的霧化器時，建議關閉或下調基礎流量；當基礎流量關閉時，建議將霧化器置于吸氣肢管路