血漿治療的概念血漿治療是將患者的血液引出體外，分離血漿和細胞成分，棄去血漿；或將血漿再處理后輸回患者體內，達到清除致病介質的治療目的。PRISMA動脈端靜脈端血漿代替品

廢棄的血漿第一頁，共50頁。血漿治療的模式血漿置換：單膜（重）血漿置換、雙膜（重）血漿置換離心式血漿置換、膜式血漿置換血漿吸附：非特異性吸附、特異性吸附血漿透析濾過（PDF）第二頁，共50頁。紅細胞---白細胞---血小板

---LDL(不良膽固醇)脂蛋白

---IDL

---HDL(良性膽固醇)

---IgM免疫球蛋白---IgG

---IgA白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水血細胞血漿分子量大分子量小血液內毒素、細胞因子、炎癥介質第三頁，共50頁。

血漿置換治療第四頁，共50頁。血漿置換的原理

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方法膜孔徑0.04~0.05m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.20~0.60m,MW<6000000D不同血液凈化手段清除物質各有側重成分分子量(KD)血管內分布%半衰期d正常血中濃度

g/LAlb6940193.5-4.5IgG18050216.4-14.3IgA1505060.3-3IgM9008050.6-3.5IC>300------LDL1,3001003-51.4-2其他:<69KD的物質血漿成分第五頁，共50頁。血漿置換的方法單純血漿置換第六頁，共50頁。血漿置換的方法雙重血漿置換第七頁，共50頁。血漿置換的適應癥擬清除物質相對分子質量巨大，一般的血液凈化技術不能清除;符合下列條件的疾病可以采用血漿置換血漿置換的主要作用在于快速去除致病物質，包括自身免疫性疾病中的自身抗體、沉積在組織引起組織損傷的免疫復合物、過量的低密度脂蛋白、各種副蛋白以及循環毒素，過量的藥物，毒物等。擬清除物質半衰期長，內源性清除途徑遠不及PE迅速;擬清除物質是導致疾病發生、發展的致病因子，而且傳統的藥物治療無效;ChineseJournalofPracticalInternalMedicineJun．2012Vol.32No.

6第八頁，共50頁。Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,以血漿置換作為臨床一線治療的，無論是單獨應用還是聯合應用。如吉蘭-巴雷(Guillain-Barre)綜合征、重癥肌無力。Ⅱ類疾病:血漿置換作為二線治療手段，無論是單獨應用還是聯合其他治療方式。Ⅲ類疾病:血漿置換作為獨立的治療手段不是最佳的，應用應個體化，例如膿毒癥及多器官衰竭。血漿置換治療適應癥分為4類疾病IV類疾病:在公布的證據中以及推薦中是無效或者有害的，需要倫理委員會批準的，例如活動性類風關。美國血漿透析學會（ASFA）JClinApher.2013Jul;28(3):145-284.JofClinApheresis,2010,25(3):83-177第九頁，共50頁。神經系統疾病

ASFA2010

JofClinApheresis,2010,25(3):83-177急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病

(Guillain-Barre’Syndrome)

I1A慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病

I1B重癥肌無力Moderate-severePre-thymectomyII1A1C單克隆丙種球蛋白周圍神經病/負蛋白周圍神經病IgG/IgAIgMII1B1C鏈球菌感染相關的小兒自身免疫性神經精神障礙和西德納姆氏舞蹈病PANDAS(exacerbation)Sydenham’schoreaII1B1B第十頁，共50頁。腎臟及其他疾病

ANCA介導的急進性腎炎(韋格納肉芽腫)DialysisdependenceDiffusealveolarhemorrhage(DAH)II1A1C抗腎小球基底膜腎炎(Goodpasturesyndrome)DialysisindependenceDiffusealveolarhemorrhage(DAH)II1A1B局灶性節段性腎小球硬化I1C血栓性微血管病Ticlopidine/ClopidogrelI2B血栓性血小板減少性紫癜I1A家族性高膽固醇脂血癥HomozygotesI1A肝豆狀核變性(Wilson病)FulminanthepaticfailurewithhemolysisI1C第十一頁，共50頁。血漿置換的適應癥（總結）神經系統疾病：重癥肌無力、Guillain-Barrè綜合征、多發性硬化、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病等腎臟疾?。豪钳徯阅I炎、抗腎小球基底膜病、新月體腎炎、局灶節段性腎小球硬化、系統性血管炎、溶血性尿毒綜合征、免疫性腎病、脂蛋白腎病等皮膚?。恒y屑病、大皰性類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥心血管疾病：嚴重的高脂血癥、周圍動脈閉塞疾病、擴張型心肌病等血液系統疾?。貉ㄐ匝“鍦p少性紫癜、母兒妊娠期溶血病、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥、高粘滯血癥綜合等肝臟疾?。褐匕Y肝炎、嚴重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥等器官移植排斥：心肝腎腸移植移植排斥反應、移植后超敏反應等眼科疾?。杭卓簮盒酝谎郯Y、老年黃斑變性重癥藥物或毒物中毒：化學藥物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易與蛋白結合的藥物或毒物

風濕性疾病：SLE、進行性類風濕性關節炎、進行性系統性硬化、多發性肌炎、Goodpasture綜合征、韋格納肉芽腫、混合性結締組織病等第十二頁，共50頁。疾病病因物質系統性紅斑狼瘡抗DNA抗體,免疫復合物(IC)重癥肌無力抗乙酰膽堿受體抗體(抗AchR)多發性骨髓瘤IgG,IgA,IgD,IgE,單克隆性BENCEJONES蛋白格林-巴利綜合征慢性炎癥性脫髓鞘性多發神經炎多發性硬化癥脫髓鞘因子,脫髓抗體,抗髓磷脂抗體天皰瘡類天皰瘡天皰瘡抗體,BP抗體,表皮細胞膜抗體,IgGABO血型不合或抗淋巴細胞抗體陽性的同種腎移植抗A抗體或抗B抗體以及抗供體淋巴細胞抗體疾病的致病介質第十三頁，共50頁。疾病病因物質重度血型不合妊娠Rh過敏性抗體,抗D抗體,抗M抗體或母體的抗P抗體惡性類風濕性關節炎類風濕因子,球蛋白產生的自身抗體(IgM,Ig,IgA),免疫復合物巨球蛋白血癥IgM家族性高膽固醇血癥LDL局灶性腎小球硬化癥某種humoralfactor(s),膽固醇閉塞性動脈硬化癥導致血液粘度上升的膽固醇等大分子脂質疾病的致病介質第十四頁，共50頁。血漿置換治療處方原則置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量估算：血漿容量（ml）=（1-HCT）X[b+(cX體重)]

其中b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容量（ml）=0.065X體重（1-HCT）

血漿容量（ml）=35-40ml/kg舉例某一60Kg男性患者，其Hct為35%，其血漿容量為：（1－0.35）×（1530+41×60）＝2593.50.0645×60×（1－0.35）＝2515540×60＝2400第十五頁，共50頁。血漿置換治療處方原則置換頻率：取決于原發病、病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一般間隔1-2天，5-7次為一療程。置換液的組成：

單膜：新鮮冷凍血漿、5%人血白蛋白、代血漿、晶體液

雙膜：少量5%人血白蛋白和生理鹽水血漿蛋白：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鮮血漿；高粘滯狀態時：增加晶體含量第十六頁，共50頁。血漿分離器血漿分離器血漿成份分離器/吸附器PE---DFPP免疫吸附血漿吸附

血漿置換的關鍵部件：血漿分離器

全血通過濾過器的微孔被分離出血漿，有形成分被輸注入體內，從而達到血漿分離的目的，濾過膜孔徑為微米。第十七頁，共50頁。血漿分離器OP-02WOP-05WOP-08W中空纖維材質聚乙烯內徑350μm膜厚50μm平均孔徑0.3μm膜面積0.2m20.5m20.8m2充填液生理鹽水最高濾過圧60mmHg滅菌法Γ線滅菌預充容量血液側25L55mL80mL血漿側35mL75mL105mLEC-20WEC-30WEC-40WEC-50W中空纖維材料乙烯-乙烯醇聚合物內徑175μm膜厚40μm有效面積2.0m2孔徑μm0.010.020.030.03血液容量150mL容器材料聚碳酸酯樹脂尺寸280mmLx57mmD滅菌方法Γ線滅菌血漿分離器血漿成份分離器第十八頁，共50頁。第十九頁，共50頁。血漿置換的并發癥心血管合并癥：

低血容量、低血壓高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心動過緩、心動過速、早搏、心房顫動、偶有心跳驟停

過敏反應：原因：FFP含有各種過敏原、血漿代用品臨床表現：蕁麻疹、潮紅、鼻塞、喘息、胸悶、畏寒發熱、低血壓等處理：抗組織胺劑激素

第二十頁，共50頁。血漿置換的并發癥低鈣血癥：原因：抗凝劑或FFP含有枸櫞酸，可與鈣螯合，代謝后可出現堿中毒。臨床癥狀：開始口周麻木、進而出現震顫至肌肉痙攣、手足搐搦、惡心、嘔吐、惡寒、基至昏厥處理：含枸櫞酸的血液返回速度減慢靜注葡萄酸鈣枸櫞酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝劑。第二十一頁，共50頁。血漿置換的并發癥感染：

原因：免疫球蛋白被清除預防：注意無菌操作，適當補充丙種球蛋白出血傾向：原因：凝血因子丟失預防與處理：可自行恢復，必要時輸新鮮冰凍血漿破膜：原因：高跨膜壓力。處理：血流量在80-150ml/min，血漿分離速度25-30ml/min，TMP應在100mmHg以下，盡可能控制在50mmHg左右。第二十二頁，共50頁。

血漿吸附治療第二十三頁，共50頁。

血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質，吸附后的血漿回輸至患者體內。定義及概述

第二十四頁，共50頁。血漿吸附模式圖血漿分離器吸附器血液泵血漿泵抗凝劑第二十五頁，共50頁。分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定理化親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿中特定物質（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附、DNA吸附等。

血漿吸附的分類第二十六頁，共50頁。免疫吸附

(immunoadsorption，IA)免疫吸附劑配體有：A蛋白特定的抗原(DNA)特定的抗體(抗人LDL抗體、抗人IgG抗體)C1q、聚賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等免疫吸附劑載體的物質有：瓊脂糖凝膠、葡聚糖、二氧化硅凝膠、聚乙稀醇珠、樹脂等。第二十七頁，共50頁。苯丙氨酸吸附(PH-350和PH-250吸附)的適應癥及療效多發性硬化癥格林-巴利綜合征Miller-Fisher綜合征類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡慢性脫髓鞘性神經根炎第二十八頁，共50頁。色氨酸吸附(TR-350吸附)

適應癥及療效重癥肌無力(效果優于PH-350)格林-巴利綜合征(效果優于PH-350)Miller-Fisher綜合征(效果優于PH-350)類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡ANCA相關性血管炎第二十九頁，共50頁。DNA吸附的適應癥及療效系統性紅斑狼瘡吸附清除抗-DNA抗體收到較好療效第三十頁，共50頁。抗人LDL抗體吸附的適應癥家族性高膽固醇血癥腦動脈硬化、頸動脈粥樣硬化、周圍動脈粥樣硬化性閉塞性疾病視網膜血管動脈硬化性閉塞高膽固醇血癥相關疾病第三十一頁，共50頁。其他吸附內毒素吸附治療革蘭陰性桿菌性敗血癥用抗人β2MG抗體制成吸附劑,用于清除透析患者體內的β2MG,防治與β2MG相關的淀粉樣變和腕管綜合征對細胞因子有選擇性的吸附劑(CF-X)用于吸附TNF-a、IL-6和IL-10,治療全身炎癥反應綜合征和敗血癥膽紅素吸附、肝炎病毒標志物吸附等第三十二頁，共50頁。雙重血漿吸附治療

（Doubleplasmamolecularadsorptionsystem

DPMAS）

雙重血漿吸附治療是指利用血漿置換原理，通過血漿分離器分離血漿，將分離出的血漿依次送入膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器，經過雙重吸附后的血漿再回輸入人體，用于清除血漿中過高的膽紅素、膽汁酸以及炎癥介質等致病物質，暫時部分替代肝臟功能，從而協助治療肝衰竭或相關疾病一種血液凈化技術。第三十三頁，共50頁。雙重血漿吸附系統(DPMAS)

分離血漿后，將分離出的血漿依次送入BS系列膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器進行雙重吸附后再回入人體。

迅速改善黃疸癥狀的同時，增強對炎性介質等有害物質的清除，提高救治成功率，改善患者預后。第三十四頁，共50頁。DPMAS的優劣分析不足優點特異性吸附膽紅素、膽汁酸。清除炎癥介質無需補充血漿，無血源性疾病傳播風險，操作簡單方便保存患者自身血漿有益成分。不能補充凝血因子和蛋白不能調節水、電解質、酸堿平衡對小分子毒素清除不足需結合其他的血液凈化方式價格昂貴第三十五頁，共50頁。透析機+單泵實現DPMASCRRT機實現DPMAS第三十六頁，共50頁。重癥病毒性肝炎所致肝衰竭其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物等）膽汁淤積性肝炎（TBIL200-600umol/l）、術后高膽紅素血癥經內科治療無效者晚期肝病肝移植圍手術期治療適應癥第三十七頁，共50頁。難逆轉的呼吸衰竭，重度腦水腫，嚴重全身循環衰竭嚴重的活動性出血或出現DIC者對治療過程中所用物品、肝素、魚精蛋白等高度過敏者嚴重感染，如呼吸道、膽道、腹腔感染嚴重心血管疾病，如冠心病、腦血管病變中、晚期妊娠各種原因引起休克，未糾正者禁忌癥第三十八頁，共50頁。

血漿透析濾過治療Plasmadiafiltration（PDF）第三十九頁，共50頁。定義血漿透析濾過

(Plasmadiafiltration,PDF)簡單的說就是PE+CHDF，即利用血漿分離器行連續性血液透析濾過，以血漿作為置換液。優點就是避免了單純PE代謝性堿中毒等諸多并發癥，還能清除中小分子毒素。同時，可以通過改變分離器膜孔徑的大小，實現分離器對血漿成分濾過的選擇性，從而達到不同的濾過目的。第四十頁，共50頁。一個血漿分離器，同時進行PE+CHDF動脈血路靜脈血路超濾廢液新鮮血漿透析液血濾后稀釋模式分離后補充FFPPDF模式圖第四十一頁，共50頁。血漿成份分離器

濾器類型膜孔徑蛋白篩選系數普通血漿分離器0.2m1.0

血漿成分分離器

EC-5A0.035m0.87EC-4A0.03m0.75EC-3A0.02m0.65EC-2A0.01m0.25EC-1A0.008m0.20血濾器0.006m第四十二頁，共50頁。血漿成份分離器LDLIDLCHHDL

球蛋白IgG,D,EIgMIgAAlbuminVitTBilCrBUNElcGluVIIIXI

XIIIIVIIVIIIIXIIIXIXCutoffTNF-IL-6IL-1IL-82-M第四十三頁，共50頁。EC-4AEC-3AEC-2A