重癥患者的營養支持

中日聯誼醫院

ICU

王希

精選課件正常人的營養膳食特點重癥患者的代謝和營養改變特點重癥患者營養支持的必要性及目的病人營養狀態的評定重癥患者營養支持途徑與選擇原則腸內、腸外營養支持并發癥及預防精選課件精選課件中國居民膳食指南1、食物多樣，谷類為主，粗細搭配2、多吃蔬菜水果和薯類3、每天吃奶類、大豆或其制品4、常吃適量的魚、禽、蛋、和瘦肉5、減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食6、食不過量，天天運動，保持健康體重7、三餐分配要合理，零食要適當8、每天足量飲水，合理選擇飲料9、如飲酒應限量10、吃新鮮衛生的食物中國營養學會

精選課件鈣1.5%磷1.0%鉀0.4%硫0.3%鈉0.2%氯0.2%

微量元素占體重比正常人機體內的元素含量精選課件人體中的微量元素溶融在人體的血液里微量元素雖然在人體中需求量很低，但其作用卻非常大。精選課件正常人體內的元素含量宏量元素占體重比

氧65%碳18.5%氫9.5%氮3.3%精選課件精選課件能量機體的能量需要優先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運動、代謝反應維持體溫、傳遞神經沖動

來源：1克蛋白質4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)精選課件二十世紀醫學重要成就

營養支持—營養治療抗生素輸血技術重癥監護麻醉技術免疫調控器官移植營養支持精選課件重癥患者代謝改變特點

重癥患者機體遭受嚴重打擊后在神經內分泌及炎癥介質的作用下特別是反調節激素（兒茶酚胺、皮質激素、胰島血糖素）的分泌增加，破壞了生理狀態下的內穩態平衡，表現為以分解代謝為突出的應激代謝特點。

11精選課件重癥患者營養改變特點嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失≥10%）是重癥病人普遍存在的現象，是影響預后的獨立因素。12精選課件臨床營養支持的必要性營養不良是ICU病人普遍存在的臨床現象，并成為一獨立因素影響重癥患者的預后；及時、合理的營養支持有助于降低重癥患者營養不良的發生及改善預后；不當（如延遲、過多）的營養支持將導致累積能量負平衡的加重，從而影響患者的預后。精選課件住院病人營養不良發生率40-50%的住院病人存在營養不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%精選課件危重病人營養支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；糾正已存在的營養不良,阻止進行性蛋白質-熱量的消耗,調整和改善病人的代謝狀態(包括液體和電解質),減少并發癥的發生率和縮短住院日；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸。15精選課件

營養不良的篩查和評價體質指數（BMI）BMI=體重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能營養不良<18：營養不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風險極大BMI<20，臨床轉歸不佳老年人BMI<22即可提示營養不良16精選課件血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結合蛋白(RBP)、甲狀腺素結合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。

營養不良的篩查和評價精選課件

危重病人能量需求的評估經驗性估計：輕度應激：20～30kcal/天；中度應激：30～40kcal/天；重度應激：40～50kcal/天；特殊病例（嚴重復合傷、大面積燒傷、嚴重感染等）：60～80kcal/天。Harris-Benedict預計公式：靜息能量代謝REE(男)=66.47+13.75×體重+5×身高-6.76×年齡REE(女)=65.09+9.56×體重+1.85×身高-4.68×年齡精選課件1、水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復蘇后，循環、呼吸功能趨于穩定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩或能在胰島素控制下趨于平穩。5、肝、腎衰竭經過初步處理或經血液凈化治療趨于穩定；6、膽道梗阻解除。營養支持的時機精選課件營養支持途徑的選擇原則只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優先、盡早考慮給予腸內營養；腸內營養不可實施（不能耐受)和腸內營養禁忌的重癥病人時才考慮應用腸外營養。20精選課件營養支持的分類營養支持腸內營養（EN，通過喂養管經胃腸道途徑）腸外營養（PN，經過外周成中心靜脈途徑）全營養的概念腸內營養與腸外營養兩途徑互補相輔相成精選課件腸外營養優點腸外營養禁忌癥腸外營養并發癥及防治腸外營養支持

（parenteralnutrition,PN）精選課件腸外營養支持應用指征

不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重癥病人包括：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況精選課件腸外營養支持的途徑1、經中心靜脈包括經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。2、經外周中心靜脈導管（PICC）途徑。首選鎖骨下靜脈。精選課件腸外營養液成分碳水化合物脂肪乳劑谷氨酰胺電解質維生素與微量元素精選課件重癥病人營養支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，強化胰島素治療控制血糖水平。26精選課件腸外營養并發癥及防治置管并發癥—規范置管。感染并發癥—注意無菌操作，早期發現，必要時拔除導管及使用抗生素。代謝并發癥—注意血糖監測，輸注速度及營養成分控制。臟器并發癥—盡早EN，終止PN

精選課件腸內營養優點腸內營養禁忌癥腸內營養并發癥及防治腸內營養支持（enteralnutritionEN）精選課件

胃腸道的生理功能腸內營養支持（enteralnutritionEN）消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌精選課件腸內營養的途徑經鼻胃管途徑經皮內鏡下胃造口術經皮內鏡下空腸造口術經鼻空腸置管30精選課件不同配方腸內營養制劑的特點及其適用病人精選課件腸內營養的優點

營養因子經門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌滋生對物質的吸收有一定的選擇性精選課件腸內營養的投給方法１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,（人工注射器）每次250~400ml,一日4~6次(2)間歇重力滴注,(輸液管輸入)每次250~400ml,一日4~6次(3)連續經泵滴注,連續滴注可持續16~24小時精選課件腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每4小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量<前一小時飼入量的1.5倍，維持原速度鼻飼。如果潴留量≥前一小時飼入量的1.5倍，應該減緩或減半鼻飼量。如果殘留量>前一小時飼入量的2倍，應暫時停止輸注，兩小時后再測并可遵醫囑鼻飼胃動力藥。精選課件腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤前一小時輸入營養液量的1.5倍，維持原速度如果殘留量≥前一小時輸入營養液量的1.5倍，應暫時停止輸注或降低輸注速度精選課件腸內營養禁忌癥嚴重應激狀態，血流動力學尚不穩定。完全性機械性腸梗阻或嚴重麻痹性腸梗阻、嚴重腸道缺血，腸內營養可能加重腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔。嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥，腸內營養可能增加腹腔內壓力，使呼吸循環等功能進一步惡化及導致返流誤吸。頑固性嘔吐、嚴重腹瀉、嚴重吸收不良綜合癥。嚴重消化道出血。嚴重腹腔內感染。采取俯臥體位者。精選課件腸內營養并發癥

胃腸道并發癥感染并發癥喂養管引起的機械并發癥代謝并發癥精神生理影響精選課件并發癥的防治選擇合適的輸注途徑選擇合適的營養制劑患者床頭抬高30°~45°出現胃腸道并發癥，注意調整輸注速度、溶液濃度、營養制劑。監測胃殘余量，每4h抽吸1次.精選課件總結

經胃腸道途徑供給營養應是重癥病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果,并且在全身性感染等并發癥發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。

當腸內營養存在禁忌且預計2~3d內無法開展時，入院后的病人應在24~48h內開始腸外營養支持。

胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人,可采用部分腸內與部分腸外營養相結合的聯合營養支持方式,目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時,則逐漸減少及至停止腸外營養支持,聯合腸道喂養或開始經口攝食。精選課件