公共衛生健康體檢表填寫注解樣板 體檢日期責任醫生內容癥狀無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳嗚24乳房張痛25其他暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖尿病三多一少等。慢病年檢應與隨訪表出現癥狀一致。般狀況脈率次/分鐘與心率一致，高血壓年檢時還應與隨訪表一致呼吸頻率次/分鐘血壓左側/mmHg實填寫，水銀血壓計不要出現單數。在高血壓年檢時血壓與同日期隨訪血壓值一致右側/mmHg身高體重腰圍體質指數為肥胖，在健康評價中要填寫超重或肥胖老年人健康狀態自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意老年人生活自理能力自我評估°可自理(0～3分)2輕度依賴(4～8分)3中度依賴(9～18分)4不能自理(≥19分)老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡易智力狀態檢查，總分老年人情感狀態*粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉據實填寫，此處填寫不鍛煉體檢表最后干預里選擇鍛煉。梅次鍛煉時間分鐘年鍛煉方式飲食習慣葷素均衡2葷食為主3素食為主4喑鹽5嗜油6喑糖吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙詢問是否吸煙，吸煙軍齡，吸煙量。如果回答不吸煙還應進一步詢問是已戒煙還是從未吸煙，進一步完善戒煙年齡等日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天日飲酒量平均兩問是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應詢問是否一直不飲酒還是已戒酒。是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡歲醉酒1是2否飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他職業病危害因素接觸史無2有(工種從業時間年)毒物種類粉塵防護措施1無2有放射物質防護措施1無2有物理因素防護措施1無2有化學物質防護措施1無2有其他防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒—3齲齒4義齒(假咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼(矯正視力：左眼右聽力1聽見2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作查體眼底”1正常2異常輔助檢查皮膚鞏膜淋巴結肺心率與脈率一致心臟據實填寫腹部下肢水腫足背動脈搏動填寫觸及，糖尿病惠者者應做此項檢查，否則為不真實檔案肛門指診”不需填寫乳腺*外陰婦科*陰道宮頸宮體附件其他”血常規*空腹血糖”1正常2異常心電圖*尿微量白蛋白” 大便潛血*1陰性2陽性1未見異常2異常1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他1未見異常2異常血紅蛋白.g/L白細胞×109L血小板其他輔助檢查皮膚鞏膜淋巴結肺心率與脈率一致心臟據實填寫腹部下肢水腫足背動脈搏動填寫觸及，糖尿病惠者者應做此項檢查，否則為不真實檔案肛門指診”不需填寫乳腺*外陰婦科*陰道宮頸宮體附件其他”血常規*空腹血糖”1正常2異常心電圖*尿微量白蛋白” 大便潛血*1陰性2陽性1未見異常2異常1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他1未見異常2異常血紅蛋白.g/L白細胞×109L血小板其他寫2+3+等潛血其他不需填寫老年人查體填寫1未觸及2觸及雙側對稱3觸及左側弱或消失4觸及右側弱或消失1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他1無2單側3雙側不對稱4雙側對稱1正常2潮紅3蒼白4發紺5黃染6色素沉著7其他不需填寫1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他1正常2黃染3充血4其他呼吸音：1正常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常壓痛：1無2有包塊：1無2有肝大：1無2有脾大：1無2有移動性濁音：1無2有心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊糖化血紅蛋白*%乙型肝炎1陰性2陽性 表面抗原*老年人查體填寫肝功能*老年人查體填寫老年人查體填寫老年人查體填寫老年人查體填寫其他”中醫平和質1是2基本是老年人查體根據辨識結果填寫 辨識*陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特秉質現存主要健康問題腦血管疾病未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性6其他…據實填寫…據據實填寫實填寫腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎6其他心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血6心前區疼痛7其他據實填寫…據實填寫血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他高血壓患者必須填寫此項，在4后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障居實填寫據實填寫糖尿病患者必須填寫此項，在2后橫線里填寫糖尿病神經系統疾未發現2有其他系統疾1未發現2有住院治療情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號據實填寫11家庭病床史建/撤床日期原因醫療機構名稱病案號11主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規律2間斷3不高血壓寫糖尿病年檢時必需填寫，為惠者最近一年來用藥情況，藥物名稱填化學名或通用名，用藥情況與隨訪表上一致服藥依從性要與隨訪表上一致此項必須真實為一票否決項。23456防接種史名稱接種日期接種機構123健康評價1體檢無異常P有異常異常1異常2異常3只要體檢結果有異常的都要寫出高血壓，糖尿病、心臟不好的選最嚴重的填寫肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫哪項異常如尿潛血++體質指數異常者要填寫，大于24小于28者填寫超重，大于28的填寫肥胖健康指導納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉診危險因素控制：1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重(目標)6建議接種疫苗其他健康指導2、對于其它異常者，選擇建議復查；3、出現緊急疾