CCB在腎病高血壓應用的問題與澄清應正確評價CCB在腎科的地位和價值CCB降壓作用良好臨床腎病中幾乎每天使用哪些問題已較明確？哪些問題還需進一步澄清？CCBCCB在腎病高血壓治療中已明確的優勢

嚴格控制血壓保護腎臟，延緩腎病進展降低心血管疾病危險可與多種降壓藥聯用無絕對禁忌癥，適合伴各種危險因素的腎病患者長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識長效CCB降壓效果明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位長效CCB是聯合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一ChineseGeneralPractice,2006.20.CCB應用中需要澄清的幾個問題擴張腎入球小動脈、會否造成高跨膜壓？如何看待新型多通道藥物的腎臟保護作用？CCB對蛋白尿影響如何？CCB與ACEI/ARB有怎樣的關系？CCB是否能被透析清除？CCB應用中需要澄清的幾個問題擴張腎入球小動脈、會否造成高跨膜壓？如何看待新型多通道藥物的腎臟保護作用？CCB對蛋白尿影響如何？CCB與ACEI/ARB有怎樣的關系？CCB是否能被透析清除？動物模型證實：

用CCB后腎小球跨膜壓并不升高5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNx對照組CCB組CCB對不同的腎臟損傷模型中腎臟微循環的作用EpsteinKI1998AprilNephrologyforum硝苯地平與氨氯地平

對出入球小動脈的影響基本一致HypertensRes.1996;19:31-6.CCB應用中需要澄清的幾個問題擴張腎入球小動脈、會否造成高跨膜壓？如何看待新型多通道藥物的腎臟保護作用？CCB對蛋白尿影響如何？CCB與ACEI/ARB有怎樣的關系？CCB是否能被透析清除？只有阻斷L型鈣通道

才能有效地降低系統血壓阻斷L通道鈣拮抗劑有效降低系統血壓降壓獲益阻斷T通道阻斷N通道Mancia&Grassi2002基線治療后200190180170160150140130血壓水平(mmHg)血壓水平(mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT高選擇性L通道療效確切：降壓幅度最大新型多通道CCB循證證據不足，風險大對T/N型鈣通道選擇性高的CCB，不直接影響血管平滑肌的收縮功能L/N/PQ通道藥物：

西尼地平（cilnidipine）、福尼地平（efonidipine）等僅有動物研究，無大型臨床循證研究L/T型通道藥物：

米貝地爾，上市僅僅一年即退市原因：嚴重的藥物間相互作用Circ.Res.2007;100;342-353Circulation.1998;98:831-2.CCB應用中需要澄清的幾個問題擴張腎入球小動脈、會否造成高跨膜壓？如何看待新型多通道藥物的腎臟保護作用？CCB對蛋白尿影響如何？CCB與ACEI/ARB有怎樣的關系？CCB是否能被透析清除？CCB可減少蛋白尿除跨膜壓以外，蛋白尿還和多種機制有關CCB的良好抗氧化作用有利于減少蛋白尿生成并減輕損害臨床研究顯示CCB對蛋白尿影響與ACEI相似血管內皮、足突細胞異常是蛋白尿形成的基礎PhysiologyReview2008，88：451腎小球屏障示意圖足突細胞腎小球基底膜內皮細胞內皮細胞表層血漿經腎小球屏障濾過形成原尿CCB可通過抑制氧化應激而減少蛋白尿生成CCB活性氧TGFb：轉化生長因子βVEGF-2：血管內皮生長因子－2Angiopoietin－2:血管生成素－2ROS：活性氧簇長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當250200150100500尿蛋白(mg/24h)治療前 治療后37%*治療前 治療后37%*長效硝苯地平ACEICardiology.1997;88Suppl13:38-42J-MIND試驗NICE-Combi：硝苯地平控釋片＋ARB組比ARB加量更有效降低UAE75％25％中位數P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同聯合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.L型鈣通道參與血管緊張素II的血管收縮作用L型鈣通道血管收縮血管緊張素II使細胞內鈣離子濃度升高HypertensionJanuary2003血管緊張素II使神經元細胞內Ca2+濃度呈劑量依賴性升高AII：血管緊張素II10pM和100pM為兩個不同濃度鈣通道參與血管緊張素II的作用鈣拮抗劑可部分阻斷血管緊張素II的作用小結如何看待CCB在以ARB/ACEI為主的臨床試驗中的地位？CCB是與ACEI和ARB聯用最多的降壓藥JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.RENNALMICROHOPE77.9%聯用CCB46.3%聯用CCBACEI/ARB的試驗多聯用CCB，CCB可能對試驗結果起重要作用

聯合用藥Base-lineActiveTherapyLosartanPlaceboLosartanPlaceboCCBs70.8%71.6%77.9%81.1%DHPCCBs54.1%53.9%60.7%63.9%Diuretics58.9%57.2%83.8%84.0%Alpha-blocker24.0%24.1%40.2%45.7%Beta-blocker18.2%18.4%34.1%36.7%Centralagent10.7%11.0%18.0%21.7%ACEIorARB53.0%49.3%00許多ARB/ACEI的臨床試驗，其結果都不能排除CCB的作用CCB應用中需要澄清的幾個問題擴張腎入球小動脈、會否造成高跨膜壓？如何看待新型多通道藥物的腎臟保護作用？CCB對蛋白尿影響如何？CCB與ACEI/ARB有怎樣的關系？CCB是否能被透析清除？常規透析患者85%以上伴有高血壓AmJMed2003;115:291高血壓=BP>140/90或接受抗高血壓治療高血壓=BP>150/85或接受抗高血壓治療美國2003n=253514%86%正常血壓高血壓SGH（新加坡綜合醫院）

2004n=9712%88%正常血壓高血壓透析患者血壓控制不理想加拿大金士頓CKD2-4期,n=317低清除率，臨床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=73注：控制不佳=BP>130/80mmHgBanerjeeJASN200475%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%ESRD患者血壓控制策略高血壓調節體重（限水、鈉、利尿、超濾）50%血壓得到控制高血壓50%重估干體重降壓藥物治療血壓得到控制高血壓重估干體重檢測24hBP、PRA、NE改變透析方式腎切除（0.05%)妊娠、高血鉀癥、雙側腎動脈狹窄ARB妊娠、血管神經性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄ACEI腎衰、高血鉀癥醛固酮拮抗劑A-V阻滯(2或3度)心力衰竭非二氫吡啶類CCB快速性心律失常、心力衰竭——二氫吡啶類CCB外周血管病、代謝綜合征、糖耐量異常、運動員和強體力活動者、慢阻肺哮喘

A-V阻滯(2或3度)-阻滯劑代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠痛風噻嗪類利尿劑相對禁忌癥

絕對禁忌癥CCB在透析患者中無禁忌GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536CCB類降壓藥不易被透析清除受體阻滯劑α受體阻滯劑ACEI易被透析清除CCBARB不易被透析清除《DialysisofDrugs》—權威透析參考書《DialysisofDrugs》是一本權威參考書，它以指南的形式收錄血液和腹膜透析對藥物影響的數據，每年更新一版。《DialysisofDrugs》：

拜新同不被透析清除藥品說明書——

具有法律效力的臨床用藥依據慢性腎衰患者交感神經活性顯著增強，加重高血壓和器官損害JAmSocNephrol,2009;20:933-939100心率80604020-4Year1周-2/002481218367087Year2Year4121138173190225242EndYear3拜新同利尿劑聯合治療INSIGHT—長期診所心率隨訪拜新同高效達標同時無反射性心率加快Lancet2000;356:366拜新同長期使用不激活交感神經，顯著優于氨氯地平HypertensRes.2009;32: