一例上呼吸道感染患者的護理查房

老年病科二病區袁菲現在是1頁\一共有33頁\編輯于星期二內容4123護理體檢專科知識護理診斷及措施病史匯報現在是2頁\一共有33頁\編輯于星期二Page3一、基本資料：4床石維敏男83歲二、入院診斷：上呼吸道感染

冠心病房顫高血壓3級—極高危多發性腔隙性腦梗

頸椎病

前列腺增生病史匯報現在是3頁\一共有33頁\編輯于星期二三、現病史：

患者因“頭痛、咳嗽半天伴畏寒、發熱1小時”入院，T:38.5℃，急性面容，精神差，食欲下降，全身酸痛，咽痛、咳嗽伴少許頭昏，活動后胸悶、心悸，雙下肢明顯水腫。經退熱、抗感染、利尿等對癥處理后現患者體溫恢復正常，精神好轉，食欲增加，胸悶心悸癥狀好轉。但仍然少許咳嗽、咳痰。病史匯報現在是4頁\一共有33頁\編輯于星期二四、既往史：高血壓腔隙性腦梗塞頸椎病冠心病房顫及多源性室早前列腺增生頸動脈硬化伴斑塊右側頸動脈閉塞可能病史匯報現在是5頁\一共有33頁\編輯于星期二護理體檢查體：T：38.5℃P：102次/分R：24次/分BP：116/76mmHgMorse：60分現在是6頁\一共有33頁\編輯于星期二抗感染：頭孢他啶阿奇霉素止咳化痰平喘：強力枇杷露糜蛋白酶沙丁胺醇控制血壓：氨氯地平改善循環：呋塞米螺內酯復方丹參滴丸降血脂：阿托伐他汀鈣活血化瘀：大株紅景天改善前列腺功能：非那雄胺利尿：呋塞米螺內酯

治療原則現在是7頁\一共有33頁\編輯于星期二項目/時間3.23.3正常值降鈣素原

0.177

↑

／0~0.046ng/mlWBC10.14↑

／3.5-9.510^9/L腦鈉肽前體測定／

1631.↑0-300pg/ml鈉135.2↓

／137-147mmol/L鉀

3.43↓

／3.5-5.3mmol/L糖類抗原199／40.18↑

0-34U/ml

↑

／／／／／

／／實驗室檢查現在是8頁\一共有33頁\編輯于星期二Page9CT：兩肺炎癥、兩側胸腔積液、心包積液脾臟鈣化灶、右腎小結石、前列腺鈣化灶彩超：

左房增大、節段性室壁運動異常、主動脈瓣退行性變、三尖瓣微量返流、心包積液（少量）

雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成、左側椎動脈血流阻力指數增高、右側椎動脈血流充盈差

輔助檢查現在是9頁\一共有33頁\編輯于星期二疼痛營養失調清理呼吸道無效護理診斷有受傷的危險體溫過高氣體交換受損潛在并發癥活動無耐力體液過多現在是10頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施體溫過高:與病毒感染和（或）細菌感染有關目標：患者體溫恢復正常，未在出現發熱癥狀。措施：1）觀察生命體征，每四小時測量一次體溫，可選用物理降溫（溫水擦浴）或藥物降溫方法（尼美舒利）。2）病情許可下攝入充足的水分，以防體液丟失過多導致缺水。3）促進患者舒適，保持室內環境安靜，溫、濕度適宜，協助患者臥床，及時更換汗濕的衣物，保持床單元清潔干燥。指導患者進食后漱口，保持口腔清潔。評價：患者體溫降至正常范圍。現在是11頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施疼痛：與鼻、咽、喉部感染有關。目標：患者疼痛減輕或消失。措施：（1）評估患者疼痛的部位、性質、持續時間等，指導患者轉移注意力的方法，如聽輕音樂等。（2）協助患者臥床休息，以減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。（3）積極進行抗感染治療，消除病灶。評價：患者疼痛癥狀好轉。現在是12頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施營養失調:與高熱引起的的營養物質消耗有關目標：患者食欲提高，營養增強。措施：（1）給予清淡、高蛋白、高維生素、充足熱量、易消化飲食，避免刺激性食物，動、植配物蛋白應合理搭配，如蛋、瘦肉等，根據病人的情況，增加食物的種類。（3）改善烹飪方法，鼓勵患者進食，少量多餐，適當進食含鉀豐富的水果，定期監測體重及營養指標。評價：患者食欲增強，營養狀況維持良好。現在是13頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施有受傷的危險：與頭昏有關目標：患者住院期間不發生跌倒/墜床等受傷事件。措施：（1）對病人及家屬講解預防跌倒/墜床的相關知識，留陪護一人，加強看護。

（2）指導患者起床三部曲，切記動作過快，防止摔倒。

（3）外出檢查、上廁所時應有家屬陪同，保證其安全，指導患者著長短合適的衣褲，穿防滑鞋。

（4）活動時應有人在旁，注意加強安全管理，防止意外發生。評價：患者未發生受傷等不良事件。現在是14頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物量多、粘稠有關目標：患者咳嗽咳痰癥狀減輕，痰量減少。措施：1）病情觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的情況，詳細記錄痰液的色、量、性質，以及咳痰是否順暢。2）用藥護理：使用鎮咳祛痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應，根據微生物檢查結果合理使用抗生素。3）環境：持保持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50%-60%），以充分發揮呼吸道的自然防御功能，適當飲水以保證呼吸道黏膜的濕潤，利于痰液稀釋和排出。4）協助患者拍背，指導患者有效排痰的方法遵醫囑予以霧化吸入以及機械振動排痰。評價：患者仍少許咳嗽咳痰。現在是15頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施氣體交換受損：與心肺功能不全、肺順應性降低有關目標：動患者胸悶癥狀減輕。措施：1)休息與活動：保持病房環境安靜、舒適，協助取舒適體位，病情好轉時鼓勵病人下床活動，增加肺活量。

2）氧療護理：持續低流量吸氧，觀察氧療的效果及副作用。

3）積極治療原發病，改善心肺功能。評價：患者胸悶癥狀減輕。現在是16頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施活動無耐力:與舒適的改變有關目標：患者活動耐力有所提高。措施：（1）集中護理操作，保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。（2）活動后臥床休息，注意勞逸結合，避免勞累，保障活動安全。（3）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。評價：活動耐力有所提高，基本滿足自身日常生活需要。現在是17頁\一共有33頁\編輯于星期二體液過多：與腎小球濾過率下降導致的水鈉潴留有關目標：雙下肢水腫消退。措施：（1）指導患者臥床休息時可適當抬高患者，增加靜脈回流，減輕水腫。（2）適當飲水。（3）遵醫囑使用利尿劑，觀察藥物的療效。評價：患者雙下肢水腫消退。護理診斷及措施現在是18頁\一共有33頁\編輯于星期二知識缺乏：缺乏疾病預防和保健知識。目標：能掌握一定的疾病相關知識。措施：（1）向病人及家屬解釋上呼吸道感染的的發生、發展過程及導致疾病加重的因素，避免病情持續發展。（2）以多種形式向患者講解疾病相關知識，主動向患者及家屬講解治療期間注意事項，使其主動積極配合治療。（3）做好健康宣教，耐心解答患者疑問。評價：病人及家屬掌握了一定的疾病相關知識，懂得自我預防及保健。護理診斷及措施現在是19頁\一共有33頁\編輯于星期二護理診斷及措施潛在并發癥：鼻竇炎、氣管-支氣管炎、風濕熱、腎小球腎炎、病毒性心肌炎等目標：患者住院期間不發生潛在并發癥或發生時能及時處理。措施：1）嚴密觀察病情，注意有無并發癥發生：

若咳嗽加重、咳膿性痰、體溫進一步升高，提示并發下呼吸道感染。

若發熱、頭痛加重伴膿性鼻涕，提示鼻竇炎。恢復期病人出現心慌、胸悶、胸痛提示合并病毒性心肌炎。

若出現水腫、血尿、高血壓等表現，提示并發腎小球。2）天氣變化，及時增添衣物，避免再次受涼。評價：患者未發生潛在并發癥。現在是20頁\一共有33頁\編輯于星期二健康指導

1）避免誘發因素：包括避免與感冒病人的接觸；避免受涼、淋雨；避免過度疲勞；保持室內空氣新鮮、陽光充足，在感冒流行季節盡量少去公共場所，防止交叉感染。

2）堅持有規律的、適度的運動，增強體質，勞逸適度，提高機體抵抗力。3）識別并發癥并及時就診

：藥物治療后癥狀不緩解；或出現耳鳴、耳痛、外耳道流膿等中耳炎癥狀；或恢復期出現胸悶、心悸，眼瞼水腫、腰酸或關節痛者，應及時就診。現在是21頁\一共有33頁\編輯于星期二Page22

4疾病相關知識定義病因治療臨床表現實驗室檢查現在是22頁\一共有33頁\編輯于星期二定義：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。現在是23頁\一共有33頁\編輯于星期二病因病毒感染＞70-80%，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒細菌感染誘發因素防御功能降低：受涼、淋雨、過度緊張營養等環境因素：通風不良，空氣污染，氣候變化等上呼吸道感染相關知識現在是24頁\一共有33頁\編輯于星期二上感特點一年四季均可發病，冬春季多見，一年可多次發病癥狀輕重與患兒年齡、體質、病原體及病變部位有關炎癥局限于某局部時可單獨命名，如鼻炎、咽炎、扁桃體炎上呼吸道感染相關知識現在是25頁\一共有33頁\編輯于星期二【臨床表現】1．普通感冒

又稱急性鼻炎，俗稱“傷風”。以鼻咽部的卡他癥狀為主。鼻病毒所致。開始有咽干、喉癢、打噴嚏、鼻塞及流清水樣鼻涕，2～3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、流淚及聲音嘶啞。如無發熱或僅有低熱、輕度頭痛、全身不適。鼻腔黏膜可有充血、水腫及分泌物，咽部可有輕度充血。現在是26頁\一共有33頁\編輯于星期二【臨床表現】2．病毒性咽炎和喉炎

以咽喉部炎癥為主。急性病毒性咽炎：咽部發癢和灼熱感，咽痛輕且短暫，可伴有發熱及乏力等，有咽部充血、水腫及頜下淋巴結腫大和觸痛等。急性病毒性喉炎：聲音嘶啞、說話困難、咳嗽時咽喉疼痛，可伴發熱或咽炎。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結腫大有觸痛。現在是27頁\一共有33頁\編輯于星期二3.特殊類型上感皰疹性咽峽炎(herpangina)病原體：柯薩奇A組病毒引起，好發于夏季表現：急起高熱、咽痛、拒食、流涎、嘔吐等體檢：咽充血，、腭垂、軟腭、咽、扁桃體有灰白色皰疹病程：1周左右上呼吸道感染相關知識現在是28頁\一共有33頁\編輯于星期二【臨床表現】4．咽結膜熱

常為腺病毒、柯薩奇病毒等引起，發熱、咽痛、畏光及流淚，咽及結膜明顯充血。好發于夏季，多見于兒童