急性早幼粒細胞白血病的治療NCCN將APL這一特殊類型的治療和其它類型區別開來。

診斷要求：形態符合M3，細胞遺傳學或分子生物學(PML/RAR)證明t(15;17)(q22;q12-21),的存在；同時應注意M3變異型。

由于APL患者早期出血死亡率較高，臨床一旦形態學、免疫表型和出凝血篩選查懷疑該類型即應開始ATRA和蒽環類藥物的治療，而不要等分子學證實后再治療。若遺傳學排除APL，則應停用ATRA，開始按AML誘導治療。BestPractice&ResClinHaematol,2003,16(3):387SchematicrepresentationofdegradationpathwaysinvolvedinPML/RARacatabolismtriggeredbyarsenicorretinoicacidOncogene(2001)20,7257Two-stepmodelofpromyelocyticdifferentiationinAPL.Thefirststepisaprimingfordifferentiation,presumablythroughderepressionofPML/RARarepressedgenes.Thiscanbebypassedbyrexinoids.ThesecondismaturationperseandcanbeinducedbyhighdosesofRAordifferentiatingagentssuchascytokinesorcAMP.Schematicrepresentingsynergic/additiveeffectsofATRAandATO.Blood.2008;111:2505NCCN關于APL的危險度分組(Sanz,2004)低危組：WBC10109/L,Plt40109/L，DFS97%。中危組：WBC<10109/L,Plt<40109/L，DFS82%。高危組：WBC10109/L，DFS66%。SanzMA.Blood,2004;103:1237OrganizationoftheIC-APLnetworkforthediagnosisandtreatmentBlood.2013;121(11):1935-1943)一．誘導緩解治療

(一).能耐受蒽環類藥物：

1.高危組(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(4)臨床試驗

血細胞計數恢復后復查骨髓。

NCCN關于APL的治療(2012)2.低/中危組(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(4)臨床試驗

血細胞計數恢復后復查骨髓。(二)不能耐受蒽環類藥物者

(尤其是60歲以上的老年患者)

誘導治療：

ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓緩解。

血細胞恢復后復查骨髓。

(三氧化二砷)不能耐受蒽環類藥物者CR后的鞏固治療：

ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)x2周(每4周一療程，用8次)。

＋ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4個療程)。二.鞏固治療

(一)蒽環類藥物為基礎方案緩解后的鞏固治療高危組

ATRA+DA方案誘導者，可選擇：

(1)ATO0.15mg/Kg/dx5d/周x5w(2療程)。此后，ATRA45mg/m2x7d+DNR50mg/m2x3d(2療程)。或

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2x7d(1療程)。此后，DNR45mg/m2x3d+AraC1.5－2g/m2x/q12hx5d(1療程)。

(3)腰穿、鞘注5次(I類推薦)

ATRA+IDA緩解的患者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5mg/m2x4d(1療程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1療程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d＋AraC150mg/m2/q8hx4d(1療程)

低/中危組

ATRA+IDA誘導緩解者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5-7mg/m2x4d(1療程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1療程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d(1-2療程)(I類推薦)

ATRA+DA方案誘導緩解者：

I：DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d(1療程)II：DNR45mg/m2x3d+AraC1g/m2x/q12hx4d(1療程)(I類推薦)。一．誘導緩解治療

(一).能耐受蒽環類藥物：

1.高危組(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(2)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)(4)ATRA45mg/m2(d1-36)+IDA6-12mg/m2(d2、4、6、8)+AS2O30.15mg/kg/d(d9-26)(5)臨床試驗NCCN關于APL的治療(2013、2014)血細胞計數恢復后復查骨髓。

2.低/中危組(WBC10x109/L)

(1)ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓緩解。

(2)ATRA45mg/m2+DNR50mg/m2x4d+AraC200mg/m2/dx7d

(3)ATRA45mg/m2+DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d

(4)ATRA45mg/m2+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)

(5)臨床試驗

血細胞計數恢復后復查骨髓。NCCN2013、2014(二)不能耐受蒽環類藥物者

(尤其是60歲以上的老年患者)

誘導治療：

ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)＋ATO0.15mg/Kg/d，至骨髓緩解。

血細胞恢復后復查骨髓。

(三氧化二砷)NCCN2013、2014二.鞏固治療高危組ATRA+DA方案誘導者，可選擇：

(1)ATO0.15mg/Kg/dx5d/周x5w(2療程)ATRA45mg/m2x7d+DNR50mg/m2x3d(2療程)

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2x7d(1療程)

DNR45mg/m2x3d+AraC1.5－2g/m2x/q12hx5d(AraC以50歲為界調整，1療程)。腰穿、鞘注5次(I類推薦)NCCN2013、2014

ATRA+IDA緩解的患者

(1)ATRA45mg/m2x15d+IDA5mg/m2x4d+AraC1.0g/m2x4d(1療程)；

ATRA45mg/m2x15d+MTZ10mg/m2x5d(1療程)，ATRAx15d+IDA12mg/m2x1d+AraC150mg/m2/q8hx4d(1療程)

(2)ATRA45mg/m2x28d+ATO0.15mg/Kg/dx28d(1療程)，

ATRA45mg/m2x7d(每2周用7天，共3次)+ATO0.15mg/Kg/dx5d/w(共5周，1療程)NCCN2013、2014低/中危組

ATRA+AS2O3誘導緩解者

ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4個療程)，ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)x2周(每4周一療程，用7次)

NCCN2013、2014ATRA+IDA誘導緩解者

I：ATRA45mg/m2(x15天)＋IDA5mg/m2x4d(1療程)。

II：ATRA(x15天)+MTZ(米托)10mg/m2/dx5d(1療程)III：ATRA(x15天)＋IDA12mg/m2x1d(1-2療程)(I類推薦)低/中危組

ATRA+DA方案誘導緩解者：

(1)ATO0.15mg/Kg/d(5天/周x5周，2個療程)，然后ATRA45mg/m2(x7天)＋DNR50mg/m2x3d(2療程)。或

(2)DNR60mg/m2x3d+AraC200mg/m2/dx7d(1療程)，然后DNR45mg/m2x3d+AraC1g/m2x/q12hx4d(1療程)(I類推薦)。NCCN2013、2014不能耐受蒽環類藥物者CR后的鞏固治療：

ATRA45mg/m2/d(分兩次口服)x2周(每4周一療程，用7次)。

ATO0.15mg/Kg/d(5天/周，用4周停4周，共4個療程)。NCCN2013、2014APL的維持治療ATRAATRA+6-巰嘌呤、MTX6-巰嘌呤、MTXATRA+6-巰嘌呤、MTX+砷劑(As2O3或As4S4、復方黃黛片)APL首次復發患者的再誘導治療(NCCN2014)以前未使用過AS2O3或含AS2O3的方案治療后晚期復發(6個月)：

ATO0.15mg/Kg/dATRA45mg/m2/d(分兩次口服)至血像恢復、骨髓緩解。

ATRA或AS2O3治療后(無蒽環類藥物)早期復發(6個月)：ATRA45mg/m2/d+IDA12mg/m2(d2、4、6、8)+ATO0.15mg/Kg/d至血像恢復、骨髓緩解。

AS2O3/含蒽環類藥物的方案后早期復發(6個月)：

ATO0.15mg/Kg/dATRA45mg/m2/d(分兩次口服)至血像恢復、骨髓緩解。APL首次復發再緩解患者的緩解后治療NCCN2014)可移植自體HSCTPCR陰性CR2CNSL預防無移植意向AS2O3鞏固

(6個療程)可移植相合供體移植PCR陽性無移植可能臨床試驗NR臨床試驗或相合供體移植2008年ASH提出砷劑一線使用的適應癥(1)誘導治療和鞏固治療中任何原因不能接受或耐受化療＋ATRA的患者(如心功能衰竭、治療相關性APL－蒽環類相關、老年患者/身體狀態差、拒絕化療等)；

(2)極少數低危或可能是低危的患者，誘導治療和鞏固治療也可以用；

(3)傳統誘導治療(ATRA+蒽環類為基礎的化療)達完全緩解后的鞏固治療，尤其是高危患者；

(4)不依賴于白血病細胞生物學的治療(如附加細胞遺傳學異常、FLT3、CD56、PML異構體等)。歐洲APL的專家共識－2009Blood,2009,113:1875建議證據水平建議分級

2.1合適的患者可進入臨床試驗ⅣC誘導治療2.2誘導治療應包括ATRA和蒽環類IbA

為基礎的化療2.3誘導治療不應根據預后相關的白血病IIaB

細胞生物特征(如繼發的遺傳學異常、

FLT3突變、CD56表達等)而調整2.4在ATO藥品能保質、保量，較ATRA+IIIB

化療更方便的國家，可作為標準治療2.5ATRA應用至CRIIaB2.6治療50天或以上時間內，若沒有證明ⅣC

幼稚細胞無分化趨勢，不要改動方案2.7標準鞏固治療為蒽環類為基礎的化療IbA2-3療程2.8鞏固治療中ATRA+化療能提高療效IIbB2.960歲以下的高危患者(WBC>109/L)IIbB

的鞏固治療至少應包括1療程的中、大劑量AraC2.10鞏固治療應用ATO僅限于臨床試驗ⅣC

或不適合傳統化療者2.11鞏固治療結束后應采用RT-PCR方法IIaB(1/104敏感度)證明分子學緩解2.12分子學不緩解者應考慮Allo-SCTⅣC2.13分子學不緩解又不適合Allo-SCT者，IIaB

考慮ATO或GO單抗治療APL的鞏固后治療(維持治療)－EHA2009建議證據水平建議分級2.14誘導、鞏固治療后應進行維持治療IbA2.15有MRD證據者，早期治療干預較復發后再干預明顯改善療效。因此，鞏固治療后3年內應每3個月進行骨髓MRD監測IIbB2.16骨髓標本較外周血更適合MRD監測

(更敏感)IIaB2.17鞏固治療后任何時候PCR陽性，均應在2周內重復ⅣC2.18只有高白細胞患者考慮CNS預防ⅣC復發APL患者的治療建議證據水平建議分級

4.1證實分子學復發者應盡快開始IIaB

搶先治療，避免全面復發4.2ATO為基礎的方案為復發APL的ⅣC

首選方案(也可以ATRA＋化療)4.3二次CR者若有可能選擇SCT或化療強化ⅣC4.4無法取得二次分子學緩解者建議異體移植ⅣC4.5骨髓MRD監測陰性者，自體干細胞移植IIbB4.6無移植可能的患者，可選擇多療程的ⅣCATOATRA化療4.7CNS復發者，每周一次三聯鞘注至清除ⅣC

白血病細胞，后再鞘注6-10次鞏固。同時應予全身治療PCR陽性4周內重復陽性復發治療維持治療中

2年內每3月陰性