跌倒風險評估解讀1主要內容一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義二、定義及相關概念三、跌倒傷害的分級四、跌倒風險評估工具、風險分級、干預措施五、跌倒風險評估時機六、跌倒預防護理措施22住院患者五項風險評估與護理指導意見2016年上半年，從保證患者安全的目標出發

，山東省護理質量控制中心組織專家對5項護理風險評估依據及標準進行全面循證，分別對相關定義、評估工具、評估方法、評估頻次、預防措施及相關處理流程等進行了統一與規范、修訂與完善，共形成了5項風險評估與護理指導意見：

《住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》《住院患者非計劃性拔管風險評估與護理指導意見》《住院患者VTE風險評估與護理指導意見》《住院患者疼痛評估與護理指導意見》3一、修訂與完善《住院患者跌倒風險評估與護理指導意見》的意義防范與減少患者跌倒意外事件是醫院質量管理中的重要方面,也是評價醫療護理質量的重要指標。護理人員是控制導致患者跌倒的不安全因素的主要實施者，在住院患者跌倒風險評估、實施跌倒預防措施方面起主導作用。4二、定義及相關概念跌倒：

指住院患者在醫療機構任何場所，未預見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外傷。所有無幫助及有幫助的跌倒均應包含在內，無論其由生理原因（如暈厥）或是環境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應視其為跌倒。跌倒傷害

指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。5三、跌倒傷害的分級根據美國國家護理質量指標數據庫（NDNQI）1、無：沒有傷害。2、嚴重度1級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴重度2級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、嚴重度3級（重度）：需要醫療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。5、死亡：患者因跌倒產生的持續性損傷而最終致死。6四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》7（一）《Morse跌倒風險評估量表》青少年、成人使用《Morse跌倒風險評估量表》總分≤24分為無風險，25～44分為低風險，≥45分為高風險若出現下列情況之一者，應自動列入高風險患者：

“中深度鎮靜及手術后（局麻除外）的麻醉過程及復蘇后6h、產婦產后24h內、步態不穩、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態差”。8Morse跌倒風險評估量表（2008版）9風險級別10低風險跌倒標準預防性干預措施11高風險跌倒預防性干預措施12各變量評分說明在入院、病情發生變化、轉病區時，以及發生跌倒事件之后應使用本量表進行評估。1、近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現過跌倒事件，評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導致的跌倒不屬于跌倒史。2、多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫學診斷（兩個及以上不同系統的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3、使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協助（0分）：患者行走時不需要使用任何輔助設備（由護士/陪護協助行走不視為使用輔助設備），或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評20分，如無評0分。135、步態：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正常步態、臥床休息（臥床不能移動）。虛弱無力（10分）：患者年齡≥65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現步態凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態：患者可能出現站立困難，平衡差，無法獨立行走評。6、精神狀態（認知狀態）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫行為好，重視跌倒風險，量力而行。認知障礙/過于自信（15分）：患者表現為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫行為差，過于自信，高估自己的能力）14（二）《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》

兒童（≤14歲）使用《HumptyDumpty跌倒風險評估量表》評分7～11分為低風險，≥12分為高風險。從年齡、性別、診斷、環境、手術麻醉、藥物、認知七個變量進行評估15HumptyDumpty兒童跌倒評估量表16風險級別17患兒低風險跌倒標準預防性干預措施18患兒高風險跌倒/墜床預防性干預措施19各變量評分說明在入院、病情發生變化、轉病區時，以及發生跌倒事件之后應使用本量表進行評估。1、年齡：＜3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分；7歲以上（不滿13周歲）評2分；≤6月或≥13歲，評1分。2、性別：男性評2分，女性評1分。20各變量評分說明3、診斷：（1）神經系統診斷：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發性神經根炎等。評4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。評3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學校技能發育障礙（閱讀障（礙、運動技能發育障礙、計算技能發育障礙）、兒童孤獨癥、學校恐怖癥、神經性厭食與貪食、抽動障礙等。評2分（4）其他診斷：評1分4、環境：患兒既往/本次住院出現過跌倒事件，評4分；＜3歲，有輔助裝置如睡在有護欄的嬰兒床內評3分；≥3歲，臥床，評2分；門診患兒評1分。。21各變量評分說明5、手術麻醉/鎮靜劑反應：在24小時內評3分；在48小時內評2分；超過48小時或沒有：指超過48小時或手術后無任何麻醉反應評1分。6、藥物：應用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7、認知：認知受損，完全無防跌倒意識評3分；認知受損，但有防跌倒意識評2分；認知能力正常評1分。22五、跌倒風險評估時機

首次評估：患者入院后2小時內完成評估，如遇急癥手術等特殊情況，術后及時完成評估（遇搶救等情況時可延長至入院6小時內完成）。再次評估：

高風險患者：每日白班進行再評估。

無風險、低風險成人患者：每周進行一次再評估。23五、跌倒風險評估時機有以下情況者需要再次評估：

1、病情變化，如手術前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。2、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3、轉病區后4、發生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動列為高風險患者/患兒解除后24六、跌倒預防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標識。2、環境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈；走廊及衛生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區地面清潔干燥，告知衛生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛生間扶手。3、設施：病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。25六、跌倒預防護理措施3、設施：（1）病床高度合適，患兒應使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；（2）教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；（4）轉運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。26六、跌倒預防護理措施4、患者及家屬教育：（1）門診區域、病區走廊、衛生間張貼預防跌倒標識及溫馨提示；（2）專人(家長或監護人)陪住，活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態技巧指導；（4）教育患者需要任何協助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5）教育患者行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環境及走動的人群，避免碰撞跌倒。27六、跌倒預防護理措施5、高風險患者預防性干預措施：（1）加強對患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫生患者/患兒的高危情況并進行有針對性的治療；（3）將兩側床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監護人照護，需要協助時要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護；（5）加強營養，定期協助患者排尿、排便；（6）如家長或監護人要離開，要求家長必須通知護士，在家長及監護人外出期間由護士負責照護。28住院患者跌倒風險護理評估量表住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc29壓瘡風險評估braden壓瘡風險評估量表.doc住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc30壓瘡護理管理1、輕度危險：15～18分

做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc；壓瘡健康教育\1.doc2、中度危險：13～14分：在以上措施的基礎上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》）+翻身卡；壓瘡表格\翻身卡3.doc3、高度危險：10～12分4、極度危險：9分及以下≤12分者，在以上措施（輕危、中危）的基礎上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》+翻身卡）

+增加壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）壓瘡表格\高危壓瘡知情同意書.doc填寫壓瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\壓瘡高風險患者上報表.doc31院外帶入壓瘡患者入院后經評估有帶入壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標識、壓瘡警示標示+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉科時隨病人轉到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》（護理評估單）做好壓瘡健康教育上報：填寫皮膚壓力傷報表、壓瘡定性會診單（隨病歷保存）、壓瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報表.doc；壓瘡表格\難免壓瘡申報表.doc；壓瘡表格\壓瘡定性會診單.doc；32院內發生壓瘡患者住院期間發生壓瘡或帶入壓瘡患者又發生新的壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標識、壓瘡警示標識+建翻身卡+填寫壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）+記錄傷口評估/護理記錄單（掛床頭，每班記錄，轉科時隨病人轉到新科室，患者出院時隨病歷保存）填寫《壓瘡風險預防護理記錄單》（護理評估單）做好壓瘡健康教育科室開展壓瘡案例分析，并上報護理不良事件上報傷口造口小組。需填寫皮膚壓力傷報表