（優選）病例討論之食管破裂一例1現在是1頁\一共有35頁\編輯于星期五（第一天23:00）患者男，77歲，因上腹痛2h至外科就診。呈持續隱痛，無陣發加重。無放射痛。無心悸、胸悶，無惡心嘔吐及腹脹腹瀉，無發熱。既往有食管癌放療病史，否認其他病史。查體：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮膚、鞏膜無黃染。兩肺聽診呼吸音清，無干濕啰音。心律齊。腹平軟，無肌緊張，上腹部劍突下偏左壓痛，無反跳痛。Murphy征（-）。肝腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。2現在是2頁\一共有35頁\編輯于星期五IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脈綜合征？食管癌腹腔轉移？主動脈夾層？3現在是3頁\一共有35頁\編輯于星期五輔助檢查：（1）（1）血常規：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。請內科會診（3）心肌酶譜：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).

（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平掃4現在是4頁\一共有35頁\編輯于星期五5現在是5頁\一共有35頁\編輯于星期五6現在是6頁\一共有35頁\編輯于星期五7現在是7頁\一共有35頁\編輯于星期五基本排除迅速致命性疾病予留觀解痙、抗炎治療8現在是8頁\一共有35頁\編輯于星期五夜間患者上腹痛無明顯緩解或加重(第二天08:00)患者訴上腹痛、左側下胸壁疼痛。體征無明顯變化。9現在是9頁\一共有35頁\編輯于星期五(第二天08:40)胸部、全腹部CT平掃+增強10現在是10頁\一共有35頁\編輯于星期五11現在是11頁\一共有35頁\編輯于星期五12現在是12頁\一共有35頁\編輯于星期五主要診斷：左側胸腔積液、左肺部分不張轉診內科，請呼吸科會診后收住院13現在是13頁\一共有35頁\編輯于星期五(第二天14:40)食管造影14現在是14頁\一共有35頁\編輯于星期五最終診斷：食管癌放療后穿孔，轉胸外科治療15現在是15頁\一共有35頁\編輯于星期五食管穿孔、食管破裂1、一種突發嚴重疾病！2、發病率低，容易誤診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴重（常常危及生命）！16現在是16頁\一共有35頁\編輯于星期五食管穿孔、食管破裂病因臨床表現診斷鑒別診斷治療預后17現在是17頁\一共有35頁\編輯于星期五18現在是18頁\一共有35頁\編輯于星期五病因1、醫源性損傷食管腔內損傷：食管鏡、食管探條/氣囊擴張、食管靜脈曲張硬化劑注射、胃腸減壓管置入、氣管插管誤入食管等食管腔外損傷：縱膈鏡檢查、氣管切開、各種開胸手術及胃部手術、放射治療等2、外傷鈍擊傷、貫通傷、異物吞入、腐蝕性物質吞食3、自發性劇烈嘔吐或其他因素（分娩、舉重物、排便）使腹內及食管內壓力急劇增加時，可引起自發性食管破裂。4、腫瘤5、食管周圍炎癥19現在是19頁\一共有35頁\編輯于星期五臨床表現與穿孔部位、原因、時間有關1、頸段食管穿孔——食管后壁與脊柱前筋膜緊密粘連——感染不易擴散。頸部僵硬、鈍痛、血性嘔吐物、頸部皮下氣腫2、胸段食管穿孔——縱隔氣腫、縱隔炎癥——胸膜腔——胸腔積液、氣胸——膿毒血癥、休克。胸痛、皮下氣腫、呼吸困難3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——膿毒血癥、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部劇痛，腹膜炎體征20現在是20頁\一共有35頁\編輯于星期五診斷1、病史外傷、嘔吐、吞入異物、食管鏡、腫瘤2、癥狀、體征頸/胸/腹疼痛+皮下氣腫3、輔助檢查立位X線平片：頸部/縱隔氣腫、氣胸、胸腔積液、膈下積氣。食管造影：明確穿孔部位、大小。注意！以上兩項檢查陰性不能排除診斷。CT：可精確反映食管周圍組織、胸腔情況食管鏡：明確穿孔部位、大小；引流管放置引導胸穿/胸腔閉式引流：食物殘渣、pH<6、口服亞甲藍試驗21現在是21頁\一共有35頁\編輯于星期五22現在是22頁\一共有35頁\編輯于星期五23現在是23頁\一共有35頁\編輯于星期五24現在是24頁\一共有35頁\編輯于星期五25現在是25頁\一共有35頁\編輯于星期五鑒別診斷1、頸段食管穿孔頸部血管損傷、頸部氣管損傷2、胸段食管穿孔胸內氣管/支氣管損傷、肺挫裂傷/氣胸、外傷性胸主動脈瘤、創傷性膈疝。ACS、APE、主動脈夾層。食管裂孔疝。3、腹段食管穿孔外科急腹癥：胃十二指腸潰瘍穿孔、胰腺炎、膽囊炎、肝脾破裂、主動脈夾層。腸系膜上動脈栓塞。26現在是26頁\一共有35頁\編輯于星期五治療一、非手術治療適應證：癥狀輕微、破裂孔小且不在腹段、污染局限于縱隔、穿孔后無進食史、無狹窄梗阻及腫瘤病灶者。禁食、胃腸減壓、胸腔引流、靜脈高營養/經胃腸造瘺腸內營養、廣譜抗菌藥物、內支架27現在是27頁\一共有35頁\編輯于星期五二、手術治療手術指征：1、<12h；2、經積極保守治療瘺口不愈合；3、瘺口較大，估計愈合后有食管狹窄；4、有異物存留影響愈合者；5、食管原有狹窄或腫瘤，必須手術才能解除者。28現在是28頁\一共有35頁\編輯于星期五手術方法1、食管穿孔修補術29現在是29頁\一共有35頁\編輯于星期五30現在是30頁\一共有35頁\編輯于星期五2、食管曠置術食管曠置，一期咽食管-胃吻合術食管曠置，二期食管-胃重建術節段性食管曠置術31現在是31頁\一共有35頁\編輯于星期五3、胸段食管切除和重建術

4、食管腔內置管術32現在是32頁\一共有35頁\編輯于星期五預后1、穿孔時間>24h（術后20%~25%再次裂開或并發膿胸），手術死亡率是<24h者2倍以上。臨床上1/2~3/4患者>24h確診。提高療效的關鍵——早期診斷+及時手術33現在是33頁\一共有35頁\編輯于