（優(yōu)選）惡性胸膜間皮瘤診斷和治療進展現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期六主要內(nèi)容概述及流行病學診斷和分期治療現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期六主要內(nèi)容概述及流行病學診斷和分期治療現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期六概述惡性胸膜間皮瘤（MPM）來源于胸膜間皮細胞，是一種較少見的進展性胸部惡性腫瘤分為局限型和彌漫型兩種局限型多為良性或低度惡性彌漫型多為高度惡性現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期六根據(jù)組織形態(tài)中位生存期上皮型18個月肉瘤型（纖維型）8個月混合型11個月現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期六流行病學惡性胸膜間皮瘤(MPM)和石棉暴露密切相關(guān)，從石棉暴露到MPM發(fā)病潛伏期一般為40年(15-67年)美國現(xiàn)在每年的發(fā)病人數(shù)約2000-3000例西歐每年發(fā)病約為5000例澳大利亞自1981年的20年以來，發(fā)病率逐年上升1.廖美琳,惡性胸膜間皮瘤p25,172.PetoJ,etal.,BrJCancer1999;79(3-4):666-672現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期六流行病學國內(nèi)認識石棉暴露危害性和開展研究稍遲，估計高峰未到1958年： 國內(nèi)首次報道1996年1月：收集到的文獻資料約500例 包括一部分局限性胸膜間皮瘤云南大姚縣部分地區(qū)發(fā)病率為85/106人年 (1977-1983)177.5/106人年 (1987-1995)1.廖美琳,惡性胸膜間皮瘤p312.曲宸緒等,肺癌研究與臨床2004;16(2):143-144現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期六主要內(nèi)容流行病學診斷和分期治療現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期六診斷主要癥狀持續(xù)性胸痛和呼吸困難咳嗽體重減輕發(fā)熱盜汗現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期六體征呼吸音降低或消失單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”胸廓運動受限現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期六影像學檢查CT示胸膜不規(guī)則增厚，胸膜多發(fā)強化結(jié)節(jié)，大量胸腔積液現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期六2010歐洲呼吸年會診療指南胸部X光片可顯示胸腔積液或胸膜增厚。但胸片單獨不能用于診斷MPM。胸部CT也不是診斷MPM的金標準，但彌漫性或結(jié)節(jié)性的胸膜增厚可以提示MPMMRI、PET掃描不能用于診斷間皮瘤。推薦胸腔鏡。現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期六常用診斷方法診斷方法敏感度胸水細胞學26%細針活檢20.7%胸水細胞學/細針活檢38.7%胸腔鏡活檢98.4%金標準BoutinC,etal.,Cancer1993;72(2):389-393現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期六?MPM-1NCCNPracticeGuidelinesMPM的診斷

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References初步評估復(fù)發(fā)性胸膜積液和/或胸膜增厚·胸部增強CT·胸部穿刺的細胞學評估·胸膜活檢（例如，Abrahm‘s針，CT引導(dǎo)下活檢，胸腔鏡活檢[首選]，或開胸活檢)確診MPM推薦多學科綜合治療MPMSeePretreatmentEvaluation(MPM-2)

·可溶性間皮素相關(guān)肽(可選)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.現(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期六免疫組化（鑒別腺癌及上皮樣間皮瘤）現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期六免疫組化腺癌

項目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Thrombomodulin(凝血調(diào)節(jié)蛋白)91(-)(-)MC(間皮細胞抗體)(+)(-)(-)Calretinin(鈣網(wǎng)膜蛋白)HBME-183(+)(-)(-)(-)(-)Ber-EP4（糖蛋白）1~2083~87100CEA(癌胚抗原）9~1150~10093TTF-1(甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子)(-)(-)70Leu-m1CD150~85869~100現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期六免疫組化腺癌

項目

MPM非肺性肺性

(%positive)

(%positive)(%positive)

Keratin(細胞角蛋白、CKS)100100100AUAI(-)(+)(+)B72.3 0~430~40(+)HFMG-20~4430~4075~96Vimentin（波紋蛋白)84~10091100EMA（上皮膜抗原）0~758591~100現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期六免疫組化（鑒別鱗癌及肉瘤樣間皮瘤）現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期六分期MPM分期系統(tǒng)尚未達成共識相對于分期預(yù)測預(yù)后的局限性，組織學分型可能是更有價值的預(yù)后指標現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期六國際間皮瘤研究組織、國際抗癌聯(lián)盟(UICC)現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期六主要內(nèi)容概述及流行病學診斷和分期治療現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期六外科治療是目前唯一可能獲得根治性療效的手段分為姑息性和相對根治性因MPM常呈彌漫性生長并易于復(fù)發(fā)，外科治療的實際效果往往不盡如人意，僅極少數(shù)較局限的病例可徹底切除現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期六因為未切除的腫瘤邊緣能夠再生。胸膜內(nèi)層，特別是在心包膜和縱隔，邊緣的1～2cm不能被切除。因此，認為所有的外科手術(shù)切緣都是陽性的。現(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期六?MPM-BNCCNPracticeGuidelines

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References

外科切除原則·應(yīng)由獲得認證的胸外科醫(yī)師對已仔細評估的病人進行手術(shù)切除，·手術(shù)的目的是減滅腫瘤細胞，如果不能多個位點切除，手術(shù)應(yīng)停止.·手術(shù)的選擇是：（1）胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)，完整切除胸膜和所有腫瘤;（2）胸膜肺切除術(shù)(EPP)，

切除整塊胸膜，肺，膈肌和心包。并進行縱隔淋巴結(jié)清掃;·對于早期疾病(病變限于胸膜，沒有N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，組織學類型為上皮型的高風險患者，胸膜切除術(shù)/剝脫術(shù)(P/D)是第一的選擇。如果存在N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除僅限于在MPM專業(yè)中心的臨床研究。·從手術(shù)恢復(fù)后，病人應(yīng)進行包括化療和放療在內(nèi)的輔助治療，采用哪種治療取決于術(shù)前治療情況和手術(shù)樣本的組織學分析。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.Version1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的外科治療胸膜切除術(shù)/胸膜剝脫術(shù)達不到治愈目的，但可緩解癥狀，特別是對于化學性胸膜固定術(shù)無效、且有肺不張綜合征的患者。根治性手術(shù)中位生存期：20~24m，術(shù)后復(fù)發(fā)50%。現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期六放療指征胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后的輔助治療胸膜外肺切除術(shù)后或胸膜切除術(shù)后殘留病灶治療姑息治療：疼痛、骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移預(yù)防介入操作引起的沿通道轉(zhuǎn)移（爭議）現(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期六?1of3NCCNPracticeGuidelines

GuidelinesIndex MPMTableofContentsStaging,Discussion,References放療的原則

(1of3)總體原則應(yīng)由放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、影像診斷醫(yī)生和胸科醫(yī)生對所有患者進行評估，給予多學科綜合治療的建議.多學科綜合小組應(yīng)對術(shù)后放療和或聯(lián)合化療的最佳時間進行討論.對于可切除的MPM患者，建議給予輔助放療.1-6輔助放治療的目的是改善局部控制.放療可預(yù)防胸膜術(shù)后的種植性播散.放療是有效緩解胸痛的姑息治療手段.胸膜外肺切除術(shù)后，輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā).當無法進行進行手術(shù)時，高劑量放療不會改善生存，并且發(fā)生放射損傷.1,5,6有關(guān)放療的首字母和縮寫同非小細胞肺癌的放療.SeeNCCNNon-SmallCellLungCancerGuidelines.放療劑量和范圍·放療的劑量應(yīng)以治療為目的.SeeRecommendedDosesforConventionallyFractionated RadiationTherapyMPM-C2of3.輔助放療的劑量為50-60Gy,放療劑量為54Gy用于半胸放療、開胸手術(shù)切口和引流口都可以耐受，輔助放療的劑量可限制影響預(yù)后，接受超過40Gy治療的患者生存期顯著長于低于40Gy的生存(P=0.001).1受臨近正常組織的照射劑量所限，對于殘存微病灶，劑量60Gy，除手術(shù)床外，

術(shù)后放療的范圍還應(yīng)包括手術(shù)疤痕和胸壁活檢區(qū)域.7-94Gy/天的分割劑量對緩解胸痛的療效優(yōu)于<4Gy的劑量，8,10雖然用于姑息治療的放療的最佳每日劑量和總劑量仍不明確。對于術(shù)后的預(yù)防性放療，推薦總劑量為21Gy(3x7Gy)。7,11對于有殘瘤的患者，一些有經(jīng)驗的醫(yī)生可進行近距離放療或術(shù)中體內(nèi)放療。

SeeRadiationTechniquesMPM-C2of3 SeeReferencesMPM-C3of3Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanycancerpatientisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

MPM-CVersion1.2010,01/26/10?2010NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc.Allrightsreserved.TheseguidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.MPM的放療現(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期六胸膜切除術(shù)或胸膜剝離術(shù)后不推薦進行放射治療。EPP后放療尚缺乏標準。現(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期六化療在力比泰?未研發(fā)前，順鉑單藥治療的療效較好

OngandVogelzang,JClinOncol1996藥物病人數(shù)研究數(shù)緩解率（%）阿霉素66211表阿霉素69212米托蒽醌6225順鉑59214卡鉑88311泰素3519環(huán)磷酰胺1610現(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期六唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?JMCH研究：迄今為止MPM治療領(lǐng)域最大樣本的隨機、多中心、Ⅲ期臨床研究VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644現(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期六JMCH研究：力比泰?/順鉑方案顯著延長MPM患者生命VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物—力比泰?現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期六JMCH研究：力比泰?/順鉑方案的緩解率是順鉑單藥的兩倍VogelzangNJ,etal.JClinOncol2003;21(14):2636-2644唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物—力比泰?現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期六JMCH研究：力比泰?/順鉑方案顯著改善MPM患者生活質(zhì)量GrallaRJ.etal.ProcAmSocClinOncol.2003;22:621(abstract2496)唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期六大型臨床研究證明，力比泰?/順鉑方案無論在生存期、緩解率還是生活質(zhì)量方面，都顯著優(yōu)于順鉑單藥方案，是目前治療MPM的標準一線方案唯一被FDA批準的治療MPM一線化療藥物

—力比泰?現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期六現(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期六化療的最佳療程尚不確定。建議如果出現(xiàn)疾病進展或3級