壓瘡（傷口）專科護理單：壓瘡風險護理單壓瘡（傷口）護理單壓瘡報告單廣州醫學院荔灣醫院病歷書寫規范臨床經驗第一頁，共41頁。壓瘡（傷口）專科護理單護理目標：壓瘡風險護理單：

評估患者篩選高危人群提供依據壓瘡護理單：

評估傷口提供依據

同時填寫壓瘡上報單第二頁，共41頁。壓瘡風險護理單適用范圍：疾病因素：感覺或運動障礙、潮濕、營養不良、心功能不全、休克、高齡、消瘦、水腫等生活自理能力不足缺乏自我護理概念第三頁，共41頁。評估時機：壓瘡風險護理單急性患者：入院時進行評估此后每48小時評估一次病情變化隨時評估長期護理患者：入院時進行評估第一個四周內每周評估一次之后每月評估一次病情變化隨時評估患者有壓瘡時評估壓瘡護理單第四頁，共41頁。書寫說明：護理措施如未有涵蓋者請在空白檔加以說明特殊記錄可記錄在護理記錄中記錄時間應具體到分鐘責任護士記錄后簽全名第五頁，共41頁。壓瘡風險護理單書寫說明：

請在適當檔目畫“√”評估結果說明：

Norton量表評分①中度危險（10-14分）②高度危險（8-10分）③極度危險（8分以下）第六頁，共41頁。Norton量表評分說明：身體狀況良好身體狀況穩定，看起來很健康，營養狀態很好好一般身體狀況穩定，看起來很健康差身體狀況不穩定，看起來還算健康非常差身體狀況很危險，看起來真的生病了第七頁，共41頁。營養：非常差

從未吃完一份飯；很少能吃完>1/3份飯；喝水很少；未進食流質飲食；沒有進食；只進食流質；沒有進食和靜脈補液5天以上可能不足：通常只吃1/2份食物，偶爾能吃完一頓飯；攝入的流質或鼻飼飲食低于最佳需要量足夠：能進食半份以上食物；鼻飼或全腸道營養能維持營養需求非常好：能進食幾乎整份飯菜，從不拒絕進食第八頁，共41頁。Norton量表評分說明：精神狀況靈敏對人、事、地點向感非常清楚，對周圍事物敏感冷淡對人、事、地點認知只有2-3項清楚。反應遲鈍、被動混亂語言反應接近消失，不理解別人語言，無法遵囑睜眼與伸舌，痛覺反應存在，偶有煩躁或喊叫，與環境失去接觸能力，思維活動缺失昏迷意識喪失，無自主運動，對周圍事物及聲光刺激無反應第九頁，共41頁。Norton量表評分說明：活動能力可自由活動戶外和室內行走自如步行/需要幫助行走短距離需要幫助輪椅行走嚴重受限或無法站立，不能承受身體重量或必須依賴輪椅臥床限制臥床，不能下床第十頁，共41頁。Norton量表評分說明：移動能力不受限不需要協助就能完成較大的和經常的體位改變輕微受限能經常獨立地做微小的四肢或身體移動非常受限做微小的身體或肢體位置的改變，但不能經常或獨立作明顯的移動完全受限如果沒有協助的話，身體或四肢不作任何甚至微小的位置改變第十一頁，共41頁。Norton量表評分說明：失禁沒有指大小便完全自控或小便失禁但已留置尿管者偶爾失禁在過去24小時之內有1-2次大小便失禁之后使用尿套可留置尿管者經常失禁在過去24小時之內有3-6次小便失禁或腹瀉情況大小便均失禁無法控制大小便，且在均失禁24小時之內有7-10次失禁發生第十二頁，共41頁。壓瘡風險護理單使用：責任護士填寫Norton壓瘡風險護理單，定期對病人進行評估高危壓瘡病人評估流程高危壓瘡病人入院評分低于14分做好防壓瘡護理措施報告上級護士核查報告護士長報告傷口小組分管人員壓瘡風險護理單示范第十三頁，共41頁。壓瘡護理單使用：

壓瘡部位：直接在人體圖中注明，用文字簡要描述第十四頁，共41頁。壓瘡部位：

直接在人體圖中注明，并用文字簡要描述1右半臉14右大腿27左手背40右足跟2左半臉15右小腿28右上臂后部41左趾上部3前頸16右踝（內/外）29右前臂后部42左足背前部4右胸17左大腿前部30右手背43左足背后部5左胸18左小腿前部31左背下部44右趾下部6右上臂前部19左踝（內/外）32右背下部45右足底前部7右前臂前部20左枕部33左臀部46右足底后部8右手掌21右枕部34左大腿后部47右趾上部9左上臂前部22后頸35左小腿后部48右足背前部10左前臂前部23左背上部36左足跟49右足背后部11左手掌24右背上部37右臀部50左趾下部12上腹部25左上臂后部38右大腿后部51左足底前部13下腹部26左前臂后部39右小腿后部52左足底后部第十五頁，共41頁。相關知識：壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不會變白的紅斑印），或借護理措施加以矯正Ⅱ期部分真皮厚度的缺失呈現為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創傷部位，也呈現為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡Ⅲ期失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見Ⅳ期失去全層皮膚組織伴骨頭、肌腱或肌肉外露不可分期階段失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第十六頁，共41頁。Ⅰ期：血流受阻，皮膚依然完整出現指壓后放松不會變白的紅印第十七頁，共41頁。Ⅱ期：累及真皮層但未穿透可有水泡，水泡破后可出現淺坑，有痛感第十八頁，共41頁。Ⅲ期：

表皮及真皮完全受損涉及皮下組織，出現較深的凹洞傷口基部無痛感第十九頁，共41頁。Ⅳ期：損傷深至皮下組織，筋膜，肌肉，甚至到達骨頭第二十頁，共41頁。不可分期階段：

失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期第二十一頁，共41頁。仰臥位時壓力顯示：

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45

mmHg60mmHg

30

mmHg30

mmHg第二十二頁，共41頁。腳踝肩/肩胛

側臥位時壓力顯示：30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭第二十三頁，共41頁。壓瘡的測量：測量工具1.直尺——測長寬2.無菌棉簽、探針——測深度、潛行3.消毒過的透明X光片、測量格紙——測形狀、面積第二十四頁，共41頁。壓瘡的大小：

身體的縱軸為長，測量最長和最寬，長×寬×深單位統一用厘米（cm)表示。8cm（長）10cm（寬）13cm（最長）寬（橫軸）長（縱軸）第二十五頁，共41頁。傷口的潛行深度：

用時鐘的順時針方向描述，用幾點鐘表示，頭部為12點，腳部為6點

操作流程

清洗傷口把一根無菌長棉簽（或探針）垂直放入傷口最深處在棉簽（或探針）上表示出與皮膚表面齊平的那一點，棉簽（或探針）頂頭到標示處的長度就是傷口的深度右臀3～6點間有一2cm潛行第二十六頁，共41頁。壓瘡表面積的測量清洗傷口將消毒過的透明X光片（或測量格紙）覆蓋在傷口表面用油性筆沿傷口邊緣，在X光片（或測量格紙）上畫出傷口形狀壓瘡容量的測量清洗傷口用透明薄膜把傷口粘緊用注射器將生理鹽水注入傷口腔吸出生理鹽水，記錄第二十七頁，共41頁。書寫說明：黃色、黑色、紅色、粉紅色用“%”表示占傷口總創面比例，僅僅使用25%、75%、100%來記錄顯示壓瘡基底的顏色如:黃色腐肉占傷口50%紅色占傷口50%第二十八頁，共41頁。黑期：

局部血供不足

組織壞死

伴有結痂

呈棕色、灰色、黑色

表面干燥

黃期：炎性滲出階段存在黃色腐肉和壞死的細菌黃色或白色組織呈纖維狀無活性第二十九頁，共41頁。紅期：

肉芽組織增生階段

呈暗紅，淺紅，深紅

或牛肉紅

主要特點同肉芽組織粉期：

上皮化階段

第三十頁，共41頁。書寫說明：滲出液的量干躁沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬濕潤可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬潮濕可見少量滲液，第一層敷料有大量浸漬浸透第一層敷料潮濕及穿透至外敷料漏出全層敷料已浸透及滲液溢出第三十一頁，共41頁。

疼痛評估：臉譜示意圖評分法書寫說明：第三十二頁，共41頁。書寫說明：壓瘡細菌培養：菌種、抗菌譜、院外、本院濕敷、外層敷料、特殊處理要注明具體名稱負壓治療注明負壓的方式和壓力Ⅲ期以上的創面清創應由責任護士（傷口）或醫師處理護理措施如未有涵蓋者請在空白檔加以說明；特殊記錄可記錄在護理記錄中記錄時間應具體到分鐘責任護士記錄后簽全名第三十三頁，共41頁。相關知識：壓瘡滲出液的顏色黃色、褐色：傷口有腐肉，物質由腸道或泌尿道漏管流出綠色：綠膿桿菌感染膿性：白血細胞及細菌混濁、黏稠：炎癥或感染粉紅色或紅色：紅細胞或微絲血管損傷清澈：肉芽組織滲出液第三十四頁，共41頁。壓瘡（傷口）護理單：有壓瘡病人責任護士檢查評估病人填寫壓瘡傷口護理單審核者簽名壓瘡病人評估流程壓瘡（傷口）護理單示范第三十五頁，共41頁。壓瘡報告單的使用：壓瘡病人報告流程責任護士填寫壓瘡報告單必要時傷口小組會診護理質量委員會/傷口小組跟進病人出院責任護士填寫病人出院情況報告科片長核查上級護士意見壓瘡報告單示范第三十六頁，共41頁。高危壓瘡、壓瘡病人上報程序病人入院護士審核科室護士長審核高危壓瘡病人審核負責人員壓瘡病人審核負責人員正常上班時間節假日值班護長第三十七頁，共41頁。病人拒絕翻身、拒絕簽名，怎辦？上報總值，對