中藥注射劑的合理使用史艷第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三舉個栗子第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三熱毒寧注射液成份：青蒿、金銀花、梔子。輔料：聚山梨酯80.功能主治：清熱、疏風、解毒。用于外感風熱所致感冒、咳嗽癥見高熱、微惡風寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃；上呼吸道感染、急性支氣管炎見上述證候者。第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三用法用量：靜脈滴注。成人劑量：一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后使用，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次。上呼吸道感染患者療程為三日，急性氣管－支氣管炎患者療程為五日；或遵醫囑。兒童劑量：3～5歲,最高劑量不超過10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50～100ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～40滴，一日1次；6～10歲，一次10ml,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；11～13歲，一次15ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200～250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；14～17歲，一次20ml，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后靜脈滴注，滴速為每分鐘30～60滴，一日1次；或遵醫囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三注意事項：1.用藥前應仔細詢問患者用藥史和過敏史，對過敏體質者、有藥物過敏者慎用。如出現過敏性休克或者其他嚴重不良反應須立即停藥并及時救治。

2.嚴格掌握用法用量及療程。按照藥品說明書推薦劑量、滴速、療程使用藥品。不超劑量、滴速和長期連續用藥。

3.藥品稀釋應嚴格按照說明書用法用量配制，配制濃度不低于1:4（藥液：溶媒），不得隨意改變稀釋液的種類、稀釋濃度和稀釋溶液用量。配藥應堅持即配即用，不宜長時間放置。

4.加強用藥監護。本品滴速過快可能導致頭昏、胸悶和局部皮疹。用藥過程中應緩慢滴注，同時密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘，如發現異常，應立即停藥，采取積極措施救治患者。

5.本品不宜與其它藥物在同一容器內混合使用，與青霉素類、氨基甙類和大環內酯類等藥物配伍使用時可產生混濁或沉淀。謹慎聯合用藥，如確需要聯合使用其他藥品時，應考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題；如合并用藥，在換藥時需先用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（50ml以上）沖洗輸液管或更換新的輸液器，并應保持一定的時間間隔，以免藥物相互作用產生不良反應。

6.本品是純中藥制劑，保存不當可能影響產品質量，使用前請認真檢查，如發現本品出現渾濁、沉淀、變色、漏氣或瓶身細微破裂者，均不能使用。如經5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋后，出現渾濁亦不得使用。

7.既往有溶血（血膽紅素輕度增高或尿膽原陽性者）現象發生者慎用。

8.臨床試驗曾有給藥后實驗室檢查血T-BIL、D-BIL增高，與藥物可能相關，用藥后請定期檢測血T-BIL、D-BIL。

9.臨床使用時應遵循衛生部頒發的《中藥注射劑臨床使用基本原則》。第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三主要內容中藥注射劑不良反應的特點中藥注射劑的風險因素中藥注射劑臨床合理安全應用第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑不良反應的特點1、多發性和普遍性幾乎所有的中藥注射劑，肌內、靜滴，均出現過不良反應。絕大多數由靜脈給藥引起。清熱解毒和活血化瘀類多于扶正補益類，使用頻率相關。注射劑發生ADR的例次比口服制劑、外用藥多而且重。2、臨床表現的多樣性涉及多系統、多器官--報道較多：心血管系統、血液系統、呼吸系統、消化系統、皮膚黏膜和神經系統損害。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑不良反應的特點變態反應多見：2/3以上變態反應，表現形式多樣，可發生于任何系統和器官。多表現為典型的Ⅰ型變態反應，具有突發突止的特點。3、不良反應的不可預知性由于中藥成分中過敏反應物質的不確定性及過敏種類眾多無法通過預試驗減少，因而中藥注射劑的不良反應尋在不可預知性。第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑不良反應的特點4、批與批之間不良反應的差異性由于工藝技術條件和藥材質量、制劑質量標準控制水平的制約，不同廠家、不同批次的中藥注射液發生不良反應的類型可能不同，無法做出確切的結論。有的中藥注射劑的不良反應的報道就與生產的批次有關第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑不良反應示例中藥注射劑不良反應累及系統—器官及臨床表現累及系統--器官主要臨床表現例數構成比皮膚損害蕁麻疹和大皰性表皮松懈型藥疹等59821.06%重度全身性損害過敏性休克58020.43%消化系統損害惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉29410.36%呼吸系統損害氣促、呼吸困難、咳嗽、哮喘36212.75%神經系統損害頭痛、頭暈、發熱34011.98%循環系統損害心悸、血壓升高36512.86%視覺損害眼瞼水腫、球結膜水腫812.85%血液系統損害溶血性貧血、血小板減少1123.95%泌尿系統損害血尿、尿頻、腎損害672.36%生殖系統損害外陰水腫、龜頭皸裂、陰囊濕疹100.35%其他肌肉疼痛等301.06%合計----2839100%第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑不良反應原因分析中藥注射劑ADR原材料成分大分子雜質輔料給藥劑量和滴速過敏體質合并用藥第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑的風險因素

第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三1、藥物因素溶媒選擇微粒異物合并用藥第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三溶媒選擇由于中草藥提取制劑成分較為復雜，與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，提高輸液反應的發生率。

第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三例如：復方丹參、雙黃連等中草藥針劑，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴，而不選用生理鹽水、乳酸林格注射應付、林格氏注射液等含離子成分較多的輸液作為稀釋劑。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

例1、葛根素注射液葛根素注射液,質控PH3.6與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液PH變化較小在0.9%氯化鈉注射液中PH值下降2左右。

第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

例2、參麥注射液主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷苷類在酸性溶液中穩定但實驗表明：氯化鈉注射液對該注射液的PH、微粒、最大吸收波長影響不大。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三微粒異物中藥注射液與輸液配伍，微粒增加原因：pH改變，溶解度降低，成分析出不溶性微粒的危害藥典規定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1ml中含l0μm以上微粒不得超過20粒，含25μm以上微粒不得超過2粒。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三①由于中草藥成分復雜，制備工藝不同。在提取精制過程中，一些成分如色素、鞣質、淀粉、蛋白質等，以膠態形式存在于藥液中，與輸液配伍后發生氧化、聚合。②輸液的ｐＨ值對加入的中草藥注射劑的穩定性的影響。如一些生物堿、皂甙等配伍后，由于ｐＨ值的改變而析出，導致微粒的增加。③注射用粉針含有溶解不完全的異物顆粒。由于小容量注射劑因藥典未規定對其進行微粒檢查，而其本身可能含有不溶性微粒。臨床上常將小容量的注射劑與大輸液配伍，使得微粒增加。④有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產生微粒。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三⑤加入的藥物由于溶媒的改變而減低溶解度產生微粒。⑥配伍用藥的品種越多，輸液中的微粒增加越多。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三藥名≥2μm≥5μm≥10μm≥25μm丹參4860.0342.726.30.0丹參11984.0961.3105.01.3刺五加4600.0570.751.01.0刺五加21353.2290.063.23.6醒腦靜12320.01010.7100.30.0醒腦靜7318.7636.039.60.0清開靈5520.0351.025.01.3清開靈5105.6431.220.00.4穿琥寧6434.7356.05.00.0雙黃連粉針6379.7373.055.16.6雙黃連水針19740.03128.0398.80.7葛根素3806.7216.024.00.0部分中藥靜脈注射液在相應溶媒中的微粒數（個/ml）第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三膠體顆粒

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主要存在于中藥制劑刺五加水針第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三不溶性微粒的危害常造成局部血管堵塞或供血不足組織缺氧，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫引起過敏反應熱原樣反應第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三不溶性微粒的思考對于特殊人群其不溶性微粒的攝入量與ADR發生率是否正相關？常年或長期使用中藥注射劑的患者是否其罹患血管栓塞性疾病的比例為高？第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三合并用藥出現的ADR，多較嚴重輸液中聯合用藥易引起輸液反應加入品種多的輸液，內毒素含量增高，不溶性微粒增加，反之則變化不大。中西藥聯合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復雜，產生ADR的機率增大。許多中藥不能與抗生素聯合使用。第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三2、輸液操作輸液環境有資料顯示：輸液環境中帶入的微粒是顯著的。配置間環境因素在輸液的操作過程中的污染常常被忽視，注射藥物配伍過程中的環境污染，配伍后的輸液不溶性微粒粒徑分布與空氣中塵埃粒子自然規律極為接近。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三另外，操作前不注意洗手或洗手后用白大衣或不潔毛巾擦手造成二次污染；配藥間及輸液間空氣潔凈度不符合要求；碘酒、酒精濃度過低，消毒劑不合格以及細菌對消毒劑的抗藥性等都可使輸液被細菌污染，從而誘發輸液反應。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輸注速度中國藥典2000版規定靜脈給藥的內毒素閾值為5EU/（kg.h）。經細菌內毒素檢查合格的產品，如果靜脈滴注速度過快，單位時間內進入人體內的內毒素量有可能超過閾值，對體質虛弱或敏感患者則可能引發輸液反應。第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輸液速度一般速度:5ml/min快速:15ml/min慢速:1ml/min隨時調速第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑中需要注意滴速的：如：痰熱清注射液，控制滴數每分鐘不超過60滴注射用清開靈（凍干），輸液速度：注意滴速勿快，以40-60滴/分為宜。本品稀釋后必須在4小時以內使用。

注射用磷酸川芎嗪，緩慢滴注，靜脈滴注速度不宜過快，宜在3-4小時滴完

第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輸液器具輸液器與注射器熱原不合格一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發生，且儲存期愈長污染率愈高通過實驗檢測證實不同廠家、不同規格的一次性注射器其不溶性微粒都有超標，加藥時帶入輸液引起微粒迭加。輸液時，若由于進氣針過濾裝置不良或使用短針頭，經過藥液的洗滌，可將空氣中的細菌和塵粒隨之帶入藥液而造成污染。第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三輸液用具引入的微粒：靜脈輸液除藥物外，輸液用輸液管、注射器、針頭等等，也是增加不溶性微粒的原因。有輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），顯然，它們的危害比輸液自身的微粒更嚴重，對此務必引起高度警惕。第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三3、其他患者及氣候因素研究表明，注射同樣劑量熱原，有出現嚴重反應的，有反應輕微者，有的則毫無反應，可見個體差異是顯著的。另夏季氣溫炎熱，藥液易被微生物污染而引起輸液反應已成共識，而天氣寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現寒戰、體溫升高、血壓升高者時有發生，應引起臨床重視。

第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中藥注射劑臨床合理安全應用

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三臨床合理用藥◆皮膚試驗◆謹慎用藥◆審慎配伍◆辨證用藥◆注意劑量◆注意療程◆辨別溶媒◆規范操作◆輸液器具第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三皮膚試驗皮試是使用最廣泛的篩查過敏體質的手段，使用其可以判斷因潛在半抗原或完整蛋白質引起的過敏反應。如青霉素有很強的致敏性，采用皮試方法，陽性不用藥，陰性可用藥，使過敏反應減少。但影響皮試結果的因素很多。第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三皮膚試驗藥品皮試陽性率皮試陰性者致敏率人群中致敏率黃芪多糖粉針12.3%（55/448)2.1%（7/347）15.4%(62/402)清開靈粉針劑3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清開靈注射液7.6%(10/132)0.4%(1/224)9.1%(12/132)雙黃連注射液5%（8.3%）0.9%(2.6%)8.6%(31/360)第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三謹慎用藥

一般情況下，不首選注射劑雙黃連雙花連翹黃芩雙黃連注射液ADR靜脈注射無毒第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三審慎配伍國家ADR監測中心調研顯示：合并使用抗菌藥物的高達82.79%；合并解熱鎮痛藥的超過25%6種以下——58%6-10種——32%11-20種——9%20種以上——1%第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三審慎配伍TCMI合并用藥的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination

所用藥品不良反應的表現（例數）柴胡+慶大霉素柴胡+安痛定丹參+低分子7D6代血漿丹參+低分子右旋糖酐復方丹參+多巴胺復方丹參+低分子右旋糖酐脈通液+丹參欖香烯乳+利多卡因清開靈+青霉素魚腥草+普魯卡因青霉素川芎嗪+低分子右旋糖酐過敏性休克（2），死亡（1）過敏反應（2），心律失常（1）溶血尿毒綜合征（2）過敏性休克（3），藥疹（1）靜脈炎（1）過敏性休克（6），心跳停止（1）黃疸（1），死亡（2）過敏性休克（1）麻痹性腸梗阻（1）過敏反應（2）過敏性休克（1）過敏性休克（2）第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三審慎配伍中藥注射劑宜單獨使用，說明書上也要求避免與其他藥物混合靜滴，但兩組或兩組以上液體序貫靜滴的情況還較普遍。確實需要兩組或兩組以上液體治療的情況下，需要適當間隔一定時間，防止兩種藥物在血液中混合而引起不良反應。第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三辨證用藥證：是對機體在疾病發展過程中某一階段病理本質的概括。如風寒表證、風熱表證、肝陽上亢證等等。中醫是辯證和辨病相結合。中藥注射劑需要辯證嗎？第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三辨證用藥中藥注射劑也是中藥，也應辯證。臨床中，辯證失誤、用藥不當，甚或不經辨證，隨意濫用，是導致中藥注射劑ADR原因之一。熱證誤用溫熱藥物，易導致耗損陰津；寒證亂投寒涼藥物，易導致損傷陽氣。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三注意劑量中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發生的風險。醫務人員應對劑量給予足夠重視，臨床應嚴格按照說明書推薦或規定的劑量給藥。中藥注射劑的量效關系和最佳劑量的確定需要藥效、藥代研究的進一步深入。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三注意療程說明書上一般有給藥的療程，臨床遵照執行時也要把握“中病即止”的原則。中藥注射劑的優勢在于快速取效，適用于急癥處理，對于慢性病癥，風險比口服用藥大。因此，病情緩解后，可改用口服制劑，避免長期使用注射劑帶來的不良事件或不良反應。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三辨別溶媒常用溶媒的某些質量標準：微粒問題

《中國藥典》（2010年版）規定：標示量為100ml或100ml以上的靜脈注射液除別有規定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得過12粒，含25μm及以上的微粒不得過2粒；100ml以下的靜脈用注射液，每個供試品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得過3000粒，含25μm及以上的微粒不得過300粒。人每千克體重每小時最大可接受的內毒素劑量：K=5EU/(kg·h)。有的靜脈用注射劑，只規定作熱源或細菌內毒素檢查。pH值：《中國藥典》（2010年版）規定：氯化鈉注射液4.5～7.0；葡萄糖注射液3.2～6.5；葡萄糖氯化鈉注射液3.5～5.5；滅菌注射用水5.0～7.0.第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三辨別溶媒溶媒是小容量中藥注射劑輸入靜脈的載體，藥液被溶媒溶解或稀釋時，藥液內微粒會劇增，而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應、過敏反應、局部組織壞死等。溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩定性至關重要。參麥注射液、復方丹參注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液（5%GS）復方苦參注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉（NS)第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三規范操作-配液、滴速配液時應注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應注意先將藥物充分溶解后，再加入常規注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能導致溶解不充分、微粒數增加。如雙黃連粉針應先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三規范操作-配液、滴速靜脈滴速過快（80-120滴/min)是誘發注射劑不良反應的因素之一。輸液速度過快可使循環血量急劇增加，加重心臟負荷，引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三規范操作-配液、滴速部分中藥注射劑的說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射液說明書中規定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。艾迪注射液規定給藥速度控制在每分鐘50滴以內。第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三規范操作-配液、滴速有些中藥注射劑的說明書并未說明，經過臨床使用后證明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液靜滴速度應控制在30滴/min為宜；脈絡寧注射液靜滴速度