慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進行性腎功能惡化代謝產物潴留水、電解質、酸堿失衡全身多系統受損發生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD)。慢性腎功能衰竭概念第一頁，共96頁。流行病學第二頁，共96頁。流行病學第三頁，共96頁。流行病學USRDS,2003第四頁，共96頁。腎單位－腎臟的基本功能單位近端小管腎小球入球小動脈遠端小管集合管第五頁，共96頁。腎小球結構詳圖-濾過膜(Filtrationmembrane)近端小管入球小動脈出球小動脈毛細血管袢Bowman氏囊第六頁，共96頁。腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液內分泌功能維持水平衡調節酸堿、電解質清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素第七頁，共96頁。CRF分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％正常無癥狀氮質血癥期25％～50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質失調，胃腸道、心血管和中樞神經系統癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現和血生化異常已十分顯著第八頁，共96頁。CKD分期第九頁，共96頁。

任何疾病能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起腎衰。國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.病因

Etiology第十頁，共96頁。CRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過敏性疾病（過敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾病（痛風）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎第十一頁，共96頁。第十二頁，共96頁。病理改變腎臟體積縮小腎小球硬化腎間質纖維化殘余小球代償肥大第十三頁，共96頁。病理(Pathology)第十四頁，共96頁。一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制腎單位破壞“健存”腎單位負荷代償增加腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細胞足突融合系膜、基質增生腎小球肥大內皮細胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細胞外基質↑細胞因子表達↑發病機制(Pathogeneticmechanism)

“健存”腎單位學說和矯枉失衡學說

第十五頁，共96頁。

二、尿毒癥各種癥狀的發生機制水、電解質和酸堿平衡失調代謝廢物(蛋白質和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內分泌功能障礙，如不能產生EPO、骨化三醇等發病機制第十六頁，共96頁。大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產生的中分子產物細胞代謝紊亂產生的多肽等尿毒癥毒素(Uremictoxin)第十七頁，共96頁。發病機制第十八頁，共96頁。臨床表現多器官系統損害表現第十九頁，共96頁。一、水、電解質和酸堿平衡失調

(一)鈉、水平衡失調慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調節鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化臨床表現(Clinicalmanifestation)第二十頁，共96頁。(二)鉀的平衡失調

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D應用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

臨床表現—電解質紊亂第二十一頁，共96頁。臨床表現-電解質紊亂第二十二頁，共96頁。臨床表現-電解質紊亂第二十三頁，共96頁。(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)代謝產物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現-電解質紊亂第二十四頁，共96頁。(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(Hyperparathyroidism)臨床表現-電解質紊亂第二十五頁，共96頁。第二十六頁，共96頁。PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動員骨Ca入血促進Ca吸收第二十七頁，共96頁。繼發性甲狀旁腺功能亢進

慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發性甲旁亢磷潴留高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產生骨化三醇(與血鈣結合為磷酸鈣沉積）第二十八頁，共96頁。臨床表現-繼發甲旁亢MVMVRCALADLAD冠狀動脈鈣化第二十九頁，共96頁。臨床表現-繼發甲旁亢軟組織鈣化第三十頁，共96頁。臨床表現-繼發甲旁亢鈣化防御—指尖缺血壞死第三十一頁，共96頁。(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現-電解質紊亂第三十二頁，共96頁。

二、各系統癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統（Cardiovascularsystem）

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent臨床表現—心血管系統第三十三頁，共96頁。

水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統活化降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內鈣增加內源性哇巴因增加血管壁增厚傳入腎反射交感神經系統活化內皮素生成增加第三十四頁，共96頁。臨床表現—心血管系統第三十五頁，共96頁。2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現—心血管系統第三十六頁，共96頁。3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動脈,腦動脈和全身周圍動脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉移性血管鈣化有關。臨床表現—心血管系統第三十七頁，共96頁。(二)呼吸系統癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現—呼吸系統第三十八頁，共96頁。(三)血液系統表現(hematologicManifestation)1．貧血腎產生紅細胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質缺乏失血或頻繁的抽血化驗紅細胞生存時間縮短尿毒癥毒素對骨髓的抑制腎性貧血臨床表現—血液系統第三十九頁，共96頁。第四十頁，共96頁。2．出血傾向(hemorragictendency)

ClinicalmanifestationLaboratoryexam.Causes

3．白細胞異常(abnormalwhitebloodcells)

numberchemotaxisinfection臨床表現—血液系統第四十一頁，共96頁。(四)神經、精神、肌肉系統癥狀1、精神改變(Psychiatry)2、神經系統病變(Nurology)3、透析相關神經、精神異常臨床表現—神經系統第四十二頁，共96頁。(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)Nausea,vomitingulcerhepatitisUrinetaste

臨床表現—消化系統第四十三頁，共96頁。(六)皮膚癥狀

pruritusuremicface臨床表現—皮膚第四十四頁，共96頁。第四十五頁，共96頁。(七)腎性骨營養不良癥(Renalosteodystrophy)腎性骨病(Kidneybonedisease)尿毒癥時骨骼改變的總稱臨床表現—骨骼系統第四十六頁，共96頁。病名病因表現X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨細胞↑骨的膠原基質代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現末端指骨肋骨骨質疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質脫鈣骨質疏松骨質疏松癥的表現脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發生機制未明骨皮質增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現脊柱骨盆腎性骨營養不良高轉化性骨病低轉化性骨病第四十七頁，共96頁。腎性骨營養不良第四十八頁，共96頁。臨床表現-腎性骨病骨硬化癥第四十九頁，共96頁。臨床表現-腎性骨病骨質疏松第五十頁，共96頁。臨床表現-腎性骨病骨質疏松第五十一頁，共96頁。臨床表現-骨硬化癥骨軟化癥第五十二頁，共96頁。(八)內分泌失調（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常血漿腎素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

紅細胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙臨床表現—內分泌系統第五十三頁，共96頁。(九）易于并發感染機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養不良）白細胞功能異常易并發嚴重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染臨床表現—感染第五十四頁，共96頁。(十)代謝失調及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過低基礎代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

碳水化合物代謝異常糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現—代謝失調第五十五頁，共96頁。實驗室檢查（請同學自己總結）血常規尿常規腎功能檢查其他血生化檢查雙腎B超第五十六頁，共96頁。診斷(DandDD,4Criteria)是否腎衰竭？急性、慢性或慢性急發？基礎疾病？有無可逆因素貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小腎功能不全表現腎功能改變的實驗室指標明確基礎疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難

尿毒癥死亡的危險因素及并發癥高血壓/急性左心衰/嚴重貧血嚴重酸中毒/高鉀血癥顱內或消化道大出血第五十七頁，共96頁。一、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發展三、并發癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)治療（Treatment）第五十八頁，共96頁。治療早期治療可改善預后第五十九頁，共96頁。治療第六十頁，共96頁。一、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素治療基礎疾病,如狼瘡腎炎等糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素治療第六十一頁，共96頁。當腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化治療第六十二頁，共96頁。

二、延緩慢性腎衰竭的發展

(一)飲食治療

(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療第六十三頁，共96頁。限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時，蛋白質限制GFR為10～20ml／min者，每日用0.6g／kgBW；GFR大于20ml／min者，可加5g。50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質治療第六十四頁，共96頁。2．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸治療第六十五頁，共96頁。3．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者，

治療第六十六頁，共96頁。(二)必需氨基酸的應用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸與氨結合成相應的EAAα酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1～0.2g／kg，分3次口服CO+NH2CNH2治療第六十七頁，共96頁。CKD營養治療方案分期12

34

5ESRD(<15)

腎衰RRTHD,CAPD>Stage3=47,000/百萬人口

蛋白(g/kgBw/d)

酮酸(g/kgBw/d)

0.8/0.60.120.6/0.40.12/0.215-2930-5960-89>90GFR限蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12開放飲食+酮酸<慢性腎臟病蛋白營養治療共識>2005修訂版合并營養不良的HD,CAPD第六十八頁，共96頁。

(三)控制全身性和(或)腎小球內高壓力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細胞炎癥反應過程血肌酐>350μmol/L者，有爭論。治療第六十九頁，共96頁。腎小球包曼氏囊入球小動脈出球小動脈腎小球毛細血管內壓下降ACEI的腎內效應入球小動脈阻力下降出球小動脈阻力上升腎小球毛細血管內壓升高系統血壓正常或升高CRF時腎臟血液動力學改變第七十頁，共96頁。治療第七十一頁，共96頁。第七十二頁，共96頁。(四)其他

高脂血癥高尿酸血癥

(五)中醫藥療法

大黃：循證醫學黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療第七十三頁，共96頁。

三、并發癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質失調1．鈉、水平衡失調水腫者應限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療第七十四頁，共96頁。2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）血鉀>6.5mmol／L10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療第七十五頁，共96頁。3．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療第七十六頁，共96頁。4．磷鈣平衡失調和腎性骨營養不良癥早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口；甲狀旁腺次全切除術；應避免鋁的攝入，使用去鐵胺。（鑭中毒2006）磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發生異位鈣化，引起內臟、皮下、關節、血管鈣化和腎功能惡化。治療第七十七頁，共96頁。治療第七十八頁，共96頁。

(二)心血管和肺并發癥1．高血壓多數是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強心、利尿、擴血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療第七十九頁，共96頁。(三)血液系統并發癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應補充鐵劑重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/w目標：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應:高血壓。（2examples）治療第八十頁，共96頁。(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經精神和肌肉系統癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療第八十一頁，共96頁。

四、替代治療（replacementtherapy）透析療法可替代腎的排泄功能，內分泌和代謝功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

腎移植。治療第八十二頁，共96頁。1．血液透析(hemodialysis，HD)治療第八十三頁，共96頁。第八十四頁，共96頁。2．腹膜透析(peritonealdialysis，PD)清潔透析液收集袋廢透析液收集袋腹膜置入導管腹膜透析液腹膜是天然的半透膜特殊配方的腹膜透析液溶質通過彌散原理在血液和腹透液之間進行交換水分則通過滲