膽道疾病解剖生理概要特殊檢查膽道感染膽石病膽囊結石膽管結石急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎第一頁，共99頁。膽道肝內膽道肝外膽道肝內左右肝管肝葉膽管肝段膽管肝外左右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管一級支二級支三級支解剖生理概要第二頁，共99頁。膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管左肝管右肝管肝總管膽總管十二指腸上段膽總管十二指腸后段膽總管胰內段膽總管十二指腸壁內段十二指腸乳頭胰管101252836147119130.2~0.3cm0.2cm長2~4cm,直徑0.5cm8×3cm50ml長2~3cm直徑0.3cm膽總管長5~15cm直徑0.6~0.8cm第三頁，共99頁。左右肝管在肝門處Y形匯合成肝總管，肝總管長度與膽囊管匯入肝總管位置的高低有關，一般長約3~5cm膽囊為囊樣器官，分底、體、頸、管四部分膽囊的血供主要來自膽囊動脈，其75%~90%來自肝右動脈，常有變異第四頁，共99頁。膽囊底為盲端，易因缺血而壞死穿孔膽囊體為膽囊的大部分，與肝相連膽囊頸是位于膽囊體與膽囊管之間的狹窄部分，呈漏斗狀，稱Hartmann袋，膽囊結石可嵌于此處造成膽囊管梗阻膽囊管是肝總管與膽總管的分界點，內壁有4~10個螺旋狀粘膜皺襞，稱Heister瓣第五頁，共99頁。膽囊三角（Calottriangle）是由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角區。膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結及副右肝管在此三角區經過，是膽道手術，尤其膽囊切除術易發生誤傷的危險區域第六頁，共99頁。膽總管(commonbileduct)起自膽囊管與肝總管匯合點，至十二指腸乳頭止。膽總管全長約4-8cm，直徑0.6～0.8cm，分為四段：①十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶的右前緣；②十二指腸后段；③胰腺段，此段實際上位于胰腺組織內，是胰頭癌侵及膽總管造成梗阻性黃疸的好發部位；④十二指腸腸壁內段第七頁，共99頁。膽總管進入十二指腸前擴大成壺腹，稱Vater壺腹（ampullaofVater）。壺腹癌發生在此處，是膽總管下段梗阻的另一常見部位膽總管在十二指腸壁內段和壺腹部其外層均有環行和縱行平滑肌纖維圍繞，包括胰管括約肌，統稱為Oddi括約?。╯phincterofOddi），在控制膽管開口和防止返流方面起重要作用

第八頁，共99頁。

膽囊和肝外膽管的解剖變異

膽囊和肝外膽管的胚胎來自前腸和中腸的內胚層部分，胚胎發育過程中的異常是可能發生的。因此，其解剖異常的發生率較高，達50%左右第九頁，共99頁。(1)膽囊異常：包括異位膽囊、多膽囊、膽囊缺如，最常見為肝內膽囊。膽囊以系膜與肝相連被稱為系膜膽囊(floatinggallbladder)。(2)膽囊管與肝總管匯合異常：最常見的異常為膽囊管與肝總管伴行一段距離(占25％)。膽囊和肝外膽管的解剖變異

第十頁，共99頁。(3)約90％副肝管走行在Calot三角內(4)先天性膽道閉鎖和先天性膽管囊狀擴張(5)膽囊動脈可來自副肝右動脈，肝固有動脈、肝中動脈、肝左動脈，胃十二指腸動脈第十一頁，共99頁。膽囊右肝管左肝管肝總管膽總管肝固有動脈胰腺十二指腸第二部胃十二指腸動脈肝右動脈肝左動脈膽囊動脈腸系膜下靜脈腸系膜上靜脈胃冠狀靜脈膽囊管膽囊三角（Calot三角）注意第十二頁，共99頁。膽汁主要成分（成人約800ml/天）膽囊的功能濃縮膽汁（10倍）貯存膽汁（50-80ml）排出膽汁膽汁酸鹽磷脂膽固醇膽色素水（97%）第十三頁，共99頁。膽道特殊診斷方法X線檢查

超聲診斷

CT

經皮經肝膽道造影（PTC）和經皮經肝膽道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)經內窺鏡逆行性胰膽管造影(endoscopicretrogradecho1angiopancreatograpy，ERCP)

第十四頁，共99頁。磁共振膽胰管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)

內窺鏡超聲檢查（endoscopicultrasonography，EUS）

膽道閃爍成像(biliaryscintgraphy)

膽道鏡檢查(choledochoscopy)

術中或術后膽道造影第十五頁，共99頁。X線檢查

腹部立位平片對膽道系統疾病的診斷價值有限僅少數(15％～20％)病人的膽結石含鈣量較高，腹平片可見肝膽區不透光結石影顯示部分或整個膽囊不透光，稱為瓷膽囊(porcelaingallbladder)第十六頁，共99頁。超聲診斷術前超聲診斷膽囊結石、膽囊息肉樣病變、急、慢性膽囊炎及膽囊癌等病變，診斷準確率可達95％～98%以上超聲探查肝內、外膽管有無擴張(>l0mm)，可判定膽道梗阻部位及原因超聲診斷具有無創、簡便易行、可多次重復檢查、價格適中、準確率高等優點術中B超檢查可進一步提高肝膽疾病的診斷率第十七頁，共99頁。膽囊結石的典型聲像圖為強回聲團伴聲影(acousticshadow)、隨體位改變、可移動。第十八頁，共99頁。術中B超檢查第十九頁，共99頁。

CT

可顯示肝膽系統不同水平、不同層面的圖像診斷膽結石不如超聲，但能提供膽道擴張的范圍，梗阻的部位，膽囊、膽管及胰腺腫塊等。第二十頁，共99頁。經皮經肝膽道造影（PTC）和經皮經肝膽道引流（PTBD）

PTC是用細針在X線或超聲介導下，穿刺肝內擴張膽管并注入造影劑，可顯示梗阻近端膽道，以便判斷梗阻的部位和原因

此方法屬有創性，當膽道內壓增高時，PTC后可發生膽汁漏、腹膜炎。近年來已不常使用第二十一頁，共99頁。

PTBD是在PTC基礎上，借助導絲向擴張的肝內膽管置入導管減壓并引流膽道，既可達到診斷目的，又可術前減黃；對不能手術的梗阻性黃疸病人還可作為永久性治療措施第二十二頁，共99頁。B超引導下PTCD第二十三頁，共99頁。X線下PTC膽道腫瘤影像第二十四頁，共99頁。ERCP(經內窺鏡逆行性胰膽管造影)

可觀察十二指腸有無占位病變，十二指腸乳頭有無菜花樣腫物，并可活檢，插管后注入造影劑使膽管和胰管顯影，可顯示梗阻的部位和病因也可經內鏡行括約膽切開(EST)，或向膽管內插入支架管(stent)以便引流膽汁

第二十五頁，共99頁。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽管癌內鏡下放置金屬支架第二十六頁，共99頁。MRCP

可顯示整個膽道系統的影像，在診斷先天性膽管囊狀擴張癥及梗阻性黃疸等方而具有特別重要的價值其具有無創、膽道成像完整等優點，可替代PTC和ERCP第二十七頁，共99頁。膽道鏡檢查(choledochoscopy)術中或術后經膽管腔內直接觀察膽道系統，術中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結石，或用膽道鏡和網籃取出二、三級膽管內結石。術后如有殘余結石(術后>6周)可經“T”管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結石第二十八頁，共99頁。術中膽道鏡檢查第二十九頁，共99頁。術中或術后膽道造影膽道手術中，包括腹腔鏡手術，經膽囊管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內、外膽管,了解膽管內病變，以便決定是否探查膽道術后(>2周)可經“T”管注入造影劑造影，以判定有無殘余結石或膽管狹窄。膽道“T”管拔管前，應常規行膽道造影第三十頁，共99頁。膽石病第三十一頁，共99頁。一、概述膽石病的流行病學

膽石病是常見病。我國膽結石患病率為0.9％～10．1％，平均5.6％。女性明顯多于男性，隨年齡增長而增高。我國的膽結石已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變為以膽囊膽固醇結石為主。第三十二頁，共99頁。膽結石的分類

1．按化學成分可分為兩大類

(1)膽固醇類結石：以膽固醇為主要成分。膽固醇含量>90%，單發或多發，球形，呈皂白色或黃色，剖面可見放射狀結晶

第三十三頁，共99頁。(2)膽色素類結石：以膽色素為主，膽固醇含量<45％。可為單發或多發，呈紅褐色或黑褐色。形狀不定，呈塊或呈泥樣，也可為小砂礫樣。較大結石剖面可見年輪樣層狀結構第三十四頁，共99頁。

2．按膽結石所在部位分類可分為：①膽囊結石，多為多發，多為膽固醇類結石。②肝外膽管(或膽總管)結石，多為原發性結石。單發或多發，多為膽色素結石。繼發結石，其成分與膽囊結石相同；③肝內膽管結石，絕大多數為多發，多見于肝左葉，分布在二、三級肝膽管內。均為膽色素混合結石第三十五頁，共99頁。膽結石的成因

1膽固醇結石

均在膽囊內形成必須具備：①膽汁中膽固醇過飽和

膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁酸鹽和卵磷脂含量明顯減少，不足以轉運膽汁中的膽固醇，此種膽汁為膽固醇過飽和膽汁，即成石膽汁（lithogenicbile）

②膽汁中膽固醇的成核過程異常

③膽囊功能異常

第三十六頁，共99頁。2．膽色素結石成分為膽紅素鈣。主要發生在肝內、外膽管內膽道感染和膽汁淤滯是膽色素結石形成的主要因素

感染膽汁中的細菌，能產生β-葡萄糖醛酸酶和磷脂酶A1，前者使結合性膽紅素水解為非結合性膽紅素，它與Ca2+,結合成膽紅素鈣沉淀第三十七頁，共99頁。二、膽囊結石第三十八頁，共99頁。無明顯癥狀，進食油膩食物后消化道癥狀加劇

大結石

很少發生嚴重癥狀小結石

易嵌頓膽囊炎膽絞痛右上腹陣發性絞痛，放射至右肩背臨床表現第三十九頁，共99頁。右上腹壓痛，肌緊張，Murphy陽性，可觸及膽囊。較小結石排入膽總管重癥膽管炎和全身感染。膽囊結石長期嵌頓膽囊積液隱性結石無癥狀。體征第四十頁，共99頁。臨床病史體檢B超可確診輔助檢查診斷第四十一頁，共99頁。非手術治療口服溶石治療（CDCA、UDCA）灌注藥物溶石體外沖擊波碎石等手術治療

開腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除

(laparoscopiccholecystectomy,LC)治療第四十二頁，共99頁。膽囊切除術手術適應癥膽囊結石反復發作引起臨床癥狀；嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處的膽囊結石可導致急性膽囊炎、甚至膽囊壞疽穿孔；慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌；結石充滿膽囊，雖無明顯臨床癥狀,實際上膽囊已無功能。第四十三頁，共99頁。手術中膽總管探查指征有黃疸病史術中捫及膽總管結石、腫瘤、蛔蟲術前檢查提示膽管結石膽總管1.5cm術中膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內泥沙樣膽色素顆粒第四十四頁，共99頁。有癥狀的膽囊結石有手術適癥的膽囊隆起樣病變急性膽囊炎發病72h內中期妊娠（4~6月）的膽囊疾病有慢性心肺功能不全或其它重要伴發病及高危病人的膽囊疾病膽囊結石伴繼發性膽總管結石有右上腹手術史或嚴重的膽囊疾病條件適應癥基本適應癥LC適應癥第四十五頁，共99頁。膽管結石第四十六頁，共99頁。占大多數原發于膽管系統的結石多數為膽色素結石或混合性結石指膽囊內結石排至膽管內多數為膽固醇結石嵌頓于壺腹部引起重癥膽管炎表現原發性繼發性膽管結石第四十七頁，共99頁。膽管結石（部位）肝外膽管結石肝內膽管結石多位于膽總管下端廣泛分布于兩葉肝內膽管或局限于某葉膽管，以左外葉和右后葉多見。第四十八頁，共99頁。肝外膽管結石第四十九頁，共99頁。臨床表現

常見的癥狀是膽管炎，典型表現為反復發作的腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱為夏柯三聯征(Charcot，striad)。

第五十頁，共99頁。疼痛部位劍突下和右上腹部疼痛性質膽絞痛呈持續性劇痛，常向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐原因結石下移嵌于膽總管下端壺腹部，引起括約肌痙攣和膽道高壓所致腹痛第五十一頁，共99頁。寒戰高熱是膽結石阻塞膽管并合并感染時的表現膽道梗阻膽管內壓升高膽道感染逆行擴散細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內菌血癥或毒血癥第五十二頁，共99頁。黃疸（jaundice）膽結石嵌于Vater壺腹部不緩解，1～2日后即可出現黃疸病人首先表現尿黃，接著出現鞏膜黃染，然后出現皮膚黃染伴瘙癢。第五十三頁，共99頁。肝外膽管結石特點：間歇性黃疸部分病人結石嵌頓不重，阻塞的膽管近側擴張，膽結石可漂浮上移，或者小結石通過壺腹部排入十二指腸，使上述癥狀自行緩解。第五十四頁，共99頁。劍突下和右上腹壓痛鞏膜及皮膚黃染膽管內壓過高，感染嚴重可出現腹膜刺激征可觸及腫大的膽囊體征第五十五頁，共99頁。首選B超——膽管擴張，膽管內可見結石影CT、MRI、ERCP、內鏡超聲等白細胞計數及中性粒細胞升高；血清膽紅素、血清轉氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。實驗室檢查影像學檢查輔助檢查第五十六頁，共99頁。腎絞痛腸絞痛胰頭癌和壺腹癌始發于腰或脅腹部，可向股內側或外生殖器放射，伴血尿，無發熱，腹軟，無腹膜刺激征起病緩慢，腹痛輕或僅有上腹部不適。黃疸進行性加深，一般不伴寒戰高熱，腹軟，無腹膜刺激征，肝大，晚期可有腹水及惡病質表現。以臍周為主機械性梗阻腸梗阻征象，腹部可見腸型，腹部壓痛和（或）腹膜刺激征，及階梯狀液氣平面。鑒別診斷第五十七頁，共99頁。治療治療原則：①解除膽道梗阻；②取凈結石③暢通引流膽道，預防結石復發④合理應用抗生素

第五十八頁，共99頁。手術方法膽總管切開取石加T管引流術膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術第五十九頁，共99頁?！癟”形管第六十頁，共99頁。膽腸吻合術膽總管擴張≥2.5cm，下端梗阻，上端通暢；泥沙樣結石；適用于第六十一頁，共99頁。糾正水、電解質和酸堿平衡；抗生素控制感染；維生素K改善凝血；保護肝功——GIK、VC，激素等。術前準備圍手術期處理第六十二頁，共99頁。

全身營養、水電解質，應用抗生素，防止并發癥。兩周后T管造影無結石——拔除T管有結石——膽道鏡取石（6周后）術后處理第六十三頁，共99頁。為匯管區以上的結石分布在肝內膽管系統，也可分布在某一葉、段內，左肝葉居多常合并肝外膽道結石，其癥狀常由肝外膽道引起肝內膽管結石第六十四頁，共99頁。治療以手術治療為主。肝內膽管結石的治療難度明顯高于肝外膽管結石。各種治療方法其結果尚不完全滿意，關鍵問題是殘余結石率高，再手術率高，肝功能損害致肝功能衰竭。

第六十五頁，共99頁。肝內膽管結石處理方法：①周圍型，無明顯臨床癥狀，不需手術處理；②肝左葉膽管結石，肝外膽管不擴張也無結石，宜施肝左外葉切除術③合并膽總管結石并膽管擴張者，切開膽總管探查取石。術中用膽道鏡取石，也可用Fogarty導管取出肝內膽管結石，“T”管引流。④合并肝門部(Ⅰ級)膽管狹窄者，應顯露肝門部左、右肝管，切開狹窄環，解除狹窄，取出結石，行肝門膽管空腸Roux-en-y吻合術，同時切除膽囊；第六十六頁，共99頁。⑤右半肝內膽管結石合并肝萎縮，而左半肝正常者，也可切除萎縮的右半肝；⑥全肝內膽管充滿結石，無法取凈，且肝功能損害有生命危險者，可施行肝移植術；⑦合并肝內膽管炎時，應采用抗生素治療，控制感染。重癥感染時也應手術探查膽道，解除梗阻，取石并引流治療第六十七頁，共99頁。膽道感染第六十八頁，共99頁。急性膽囊炎(acutecholecystitis)第六十九頁，共99頁。急性膽囊炎病因膽囊管梗阻致病菌入侵創傷、化學刺激第七十頁，共99頁。病因①膽囊管梗阻其中80％是由膽囊結石引起的，尤其小結石易于嵌頓在膽囊頸部引起梗阻。梗阻后局部釋放炎癥因子，引起急性腹痛②致病菌入侵

大多數致病菌通過膽道逆行進入膽囊，也可自血循環入侵第七十一頁，共99頁。粘膜充血、水腫有滲出膽囊血循環障礙，組織壞疽導致膽汁性腹膜炎、膽管炎和胰腺炎病理急性單純化膿壞疽穿孔炎癥波及膽囊壁全層，水腫增厚，血管擴張，漿膜面有纖維性和膿性滲出物第七十二頁，共99頁。臨床表現女性多見；突發右上腹陣發性絞痛，常有進油食為誘因；疼痛可放射至右肩部、背部；常有輕度發熱；10%-25%的病人可出現黃疸；第七十三頁，共99頁。"Mirizzi"綜合征嵌于膽囊管或Hartmanns囊的結石引起膽囊炎，同時壓迫膽總管，引起膽總管堵塞；或者膽結石嵌入肝總管、產生膽囊膽管瘺，引起膽管炎或黃疸，稱謂“Mirizzi”綜合征。表現為反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸第七十四頁，共99頁。體征早期可有右上腹壓痛或叩痛。膽囊化膿壞疽時可觸及腫大的膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可出現反跳痛和肌緊張Murphy征陽性第七十五頁，共99頁。實驗室檢查血白細胞明顯增高者提示膽囊化膿或壞疽，血清轉氨酶和血清總膽紅素可能有升高。超聲顯示膽囊增大，囊壁增厚，并可探及膽囊內結石影像

第七十六頁，共99頁。治療禁食、解痙、輸液、抗生素等方法治療

開腹膽囊切除術、膽囊切開取石、膽囊造口術、腹腔鏡膽囊切除術(LC)第七十七頁，共99頁。發病在48-72h以內者；經非手術治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發癥者。手術適應癥第七十八頁，共99頁。術前有黃疸或術中發現膽總管增粗或有結石者應作膽總管探查術

注意手術方法膽囊造口膽囊切除術手術治療第七十九頁，共99頁。對少數病情危重，不能耐受復雜手術的病人，取盡結石，造瘺引流。膽囊造口術第八十頁，共99頁。膽囊切除術方法：主要清楚膽囊三角解剖：膽囊動脈動、膽囊和、膽總管關系，如遇大出血，不要盲目夾鉗，可用左手食指，拇指提住肝十二指腸韌帶，止住出血再找出血點，放置引流，預防膽漏或出血。順行切除逆行切除第八十一頁，共99頁。慢性膽囊炎(Chronicholecystitis)第八十二頁，共99頁。是急性膽囊炎反復發作的結果；70%-95%病人合并膽囊結石；感染反復發作，炎性浸潤纖維結締組織增生，膽囊萎縮，失去濃縮和排出膽汁的功能。慢性膽囊炎第八十三頁，共99頁。臨床表現常不典型，多數病人有膽絞痛病史，較少有畏寒、高熱和黃疸。體征右上腹有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性。第八十四頁，共99頁。膽囊切除術限脂類飲食中西醫結合治療B超——膽囊小膽囊壁增厚診斷治療手術治療非手術治療第八十五頁，共99頁。急性梗阻性化膿性膽管(acuteobstructivecholangitis,AOSC)第八十六頁，共99頁。概念急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）是因急性膽管梗阻并繼發化膿性感染所致，是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱為急性重癥膽管炎(acutecholangitisofseveretype，ACST)第八十七頁，共99頁。膽總管結石

膽道蛔蟲、腫瘤膽道狹窄化膿感染的致病菌G-桿菌梗阻原因大腸桿菌變形桿菌產氣桿菌第八十八頁，共99頁。膽管內充滿膿性膽汁或膿液膽道壓力顯著增高感染沿膽道系統向上擴散膿性膽汁和細菌逆行入肝竇病理變化梗阻、感染膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭第八十九頁，共99頁。臨床表現1．肝內膽管炎

腹痛輕微，一般無黃疸，以高熱寒戰為主要臨床表現。腹部多無明顯壓痛及腹膜炎體征，常表現肝腫大，患側肝區叩痛和壓痛。重癥肝膽管炎時，也可出現感染性休克等癥狀。第九十頁，共99頁。2．肝外膽管梗阻合并感染

臨床主要表現上腹部劇烈疼痛、寒戰高熱和黃疸，是本病的典型癥狀，稱為夏柯三聯征(Charcot’