醫療機構病歷管理規定第1頁/共39頁2醫療機構病歷管理規定

2013年11月20日，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。該《規定》分總則、病歷的建立、病歷的保管、病歷的借閱與復制、病歷的封存與啟封、病歷的保存、附則7章32條，自2014年1月1日起施行。原衛生部和國家中醫藥管理局于2002年公布的《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002〕193號）予以廢止。

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一、修訂背景

為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，原衛生部于2002年組織制定發布了《醫療機構病歷管理規定》，對規范醫療機構的病歷管理，保障醫患雙方合法權益起到了重要作用。隨著我國社會經濟的發展以及醫藥衛生體制改革的深化，醫療機構病歷管理面臨一些新情況、新問題。

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二、主要修改內容（一）文件整體系統性、條理性加強。

2002年發布的《醫療機構病歷管理規定》共23條，未劃分章。

2013版規定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統、清晰的規定。第4頁/共39頁5

（二）內容更加詳實、具體、完善。

修訂后的《規定》完善了以下內容：增加了《規定》的適用范圍，明確了醫療機構內管理病歷質量的部門。增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關要求，明確了化驗結果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規定了借閱病歷的具體要求。增加了封存病歷和啟封的相關規定，明確了醫療機構變更名稱或撤銷后的保存要求。增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。第5頁/共39頁6

（三）增加電子病歷管理相關內容2011年發布了關于電子病歷系統的規范和通知文件，電子病歷在醫療機構中普遍應用。因此，2013版《規定》明確“電子病歷與紙質病歷具有同等效力”，并規定了相關管理要求。第6頁/共39頁7

（四）與相關法律法規、規范做好銜接

近年新出臺的《侵權責任法》和《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范》等法律法規,對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關法律法規、規范的銜接，體現新要求。第7頁/共39頁8亮點：1、門診病歷原則上由患者保管2、知情同意書范疇擴大3、強化了患者隱私權的慨念4、對死亡患者病歷的復印權利作出了明確規定5、增加了電子病歷的相關內容6、新設醫療機構單方封存病歷的規定7、病歷封存須為復印件8、醫療機構變更撤銷時的保管責任第8頁/共39頁9第一章總則

第一條為加強醫療機構病歷管理，保障醫療質量與安全（保證病歷資料客觀真實完整），維護醫患雙方的合法權益，制定本規定。（目的注重醫療質量和安全）第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。（定義）第9頁/共39頁10第三條本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。（適用范圍）第四條按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。（對電子病歷的法律地位作出明確規定）第10頁/共39頁11第五條醫療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。明確了醫院內部的管理部門（醫務科、病案管理科）和工作職責。第11頁/共39頁12第六條醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

《侵權責任法》第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第12頁/共39頁13《中華人民共和國執業醫師法》

第二十二條第三項：醫師在執業活動中履行下列義務：關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。

第三十七條醫師在執業活動中，違反本法規定有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其醫師執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第13頁/共39頁14《云南省醫療機構管理條例》

第二十五條第二款醫療機構及其衛生技術人員在執業活動中不得泄露醫療執業活動中知悉的病人隱私。第四十九條醫療機構及其衛生技術人員違反本條例第二十五條第二款規定的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正，并對醫療機構處5000元以上2萬以下罰款，對衛生技術人員處2000元以上1萬以下罰款，造成嚴重后果的，吊銷醫療機構的相關診療科目，或者吊銷衛生技術人員的執業證書。第14頁/共39頁15患者隱私被泄露的九條途徑：1、醫生在詢問病情隱私時被其他候診患者或他人“旁聽”；

2、化驗單導致患者隱私被泄露；

3、醫學觀摩、帶教未經病人同意隱私變成活教材；

4、床頭卡泄露患者疾病隱私；

5、以書面形式(撰寫醫學論著、科研論文等)公開病人隱私；

6、少數醫、技、管理人員以口頭形式宣揚病人隱私；

7、病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發生病人隱私泄露；

8、電子病案技術的應用，由于網絡系統不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫生、護士工作站，病人隱私被泄露；

9、少數院外辦案人員調閱、復印病歷，窺探到與本案無關的病人隱私內容，予以宣揚。第15頁/共39頁16

第二章病歷的建立第七條醫療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第16頁/共39頁17第八條醫務人員應當按照《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》要求書寫病歷。病歷書寫應符合書寫規范的要求。格式、時限、準確、真實、簽名。第17頁/共39頁18第九條住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。第18頁/共39頁19病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

注意運行病歷與歸檔病歷的排序區別。第19頁/共39頁20第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫療機構負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管第20頁/共39頁21第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。（應當建立簽收制度）第十二條門(急)診病歷由醫療機構保管的，醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門(急)診病歷歸檔。明確了檢查檢驗結果的歸屬及時限第21頁/共39頁22第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區時,應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統一保存、管理。該條明確了3個內容：1、不能將住院病歷全部或部分直接交給病人或親屬。禁止行為規定。2、病人出院后的相關結果應在24小時內歸入或錄入病歷。3、病歷歸檔要及時。（7個工作日）第22頁/共39頁23第十四條醫療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。《云南省醫療機構管理條例》第二十四條，《醫療事故處理條例》第九條、第五十八條，《侵權責任法》第五十八條都做出了明確規定和處罰措施。因此，每個醫務人員都應有加強病歷書寫和管理的意識。另外，這里所說的“涂改”是指違反規定的修改。該條對修改病歷的權利人沒有明確規定。第23頁/共39頁24第四章病歷的借閱與復制

第十五條除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。該條規定的目的和法律授權：1、保護病人的隱私權。2、病案室、醫務部、醫患辦、質控辦、護理部、醫院感染控制科、醫保辦和臨床藥師。衛生局、衛生執法、疾控部門、醫療質量檢查專家。第24頁/共39頁25第十六條其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫療機構提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診的醫療機構。該條規定了查閱、借閱條件、時間和程序，設置了追查痕跡的情形。第25頁/共39頁26第十七條醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。相關規定：《醫療事故處理條例》第十條；《侵權責任法》第六十一條。對可以復制、查閱的對象做出了限制，同時，向患方作出了法律授權。第26頁/共39頁27第十八條醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。部門：醫患關系管理辦公室受理申請意義：維護患者的合法權益第27頁/共39頁28（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。上述4條規定，詳細列出了需要提交的證明材料，且證明材料須由醫院留存備查。第28頁/共39頁29第十九條醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。本條對患方可以復印的項目和內容作出了規定，但不包括疑難危重病例討論記錄、會診記錄、病程記錄、死亡病例討論記錄等。

第29頁/共39頁30第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:從法律角度向第三方授權。（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；（二）經辦人本人有效身份證明；（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。第30頁/共39頁31第二十一條按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。要求醫務人員及時完成病歷。第31頁/共39頁32第二十二條醫療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后，加蓋醫療機構證明印記。（本條明確了部門、時間、地點）第二十三條醫療機構復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

第32頁/共39頁33第五章病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時，醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

醫療機構申請封存：1、患方同意-------共同封