全世界超過(guò)170,000,000HCV病例

在CKD中HCV遠(yuǎn)高于普通人群HCV既是CKD的原因也是結(jié)果

在許多國(guó)家透析HCV感染率居高不下當(dāng)前1頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共46頁(yè)。HCVPrevalencebySelectedGroupsUnitedStatesHemophiliaInjectingdrugusersSurgeons,PSWsHemodialysisAveragePercentAnti-HCVPositiveGenpopulationadultsMilitarypersonnelSTDclientsPregnantwomen當(dāng)前3頁(yè)，總共46頁(yè)。Prevalence

ofAnti-HCVAmongHemodialysisPatientsinTheWorldUnited

KingdomScandinaviaNorthAmericaWesternEuropeMediterraneanSouthAmericaEasternEuropeHongKongJapanTaiwanSouthAfricaEgypt0 10 20 30 40 50 60WesternAsiaAfricaPercentageofanti-HCVpositive當(dāng)前4頁(yè)，總共46頁(yè)。流行病學(xué)KidneyInternational(2008)73(Suppl109),S6–S9當(dāng)前5頁(yè)，總共46頁(yè)。KDIGOClinicalPracticeGuidelines全球改善腎臟病預(yù)后委員會(huì)(KDIGO)指南共分為5個(gè)部分CKD患者HCV感染的檢測(cè)CKD患者HCV感染的治療血液透析HCV傳播的預(yù)防腎移植前后HCV感染處理HCV感染相關(guān)腎病診療指南證據(jù)推薦強(qiáng)度分為3個(gè)等級(jí)應(yīng)該做的干預(yù)(強(qiáng))應(yīng)該考慮做的干預(yù)(中)建議做的干預(yù)(弱)當(dāng)前6頁(yè)，總共46頁(yè)。第一部分：CKD患者HCV檢測(cè)和評(píng)價(jià)哪些CKD患者應(yīng)當(dāng)接受HCV檢測(cè)建議CKD患者接受HCV感染的檢測(cè)(弱)維持性血液透析患者(5期透析患者)和等待腎移植患者應(yīng)接受HCV感染的檢測(cè)(強(qiáng))當(dāng)前7頁(yè)，總共46頁(yè)。第一部分：維持性血液透析患者HCV感染的檢測(cè)CKD透析從其他中心轉(zhuǎn)診患者,每6-12月檢測(cè)一次HCV檢測(cè)酶免疫法核酸檢測(cè)ALT/AST如果暴露2-12周檢測(cè)接受治療異常正常—+++——低流行區(qū)域高流行區(qū)域當(dāng)前8頁(yè)，總共46頁(yè)。SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithRecoverySymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

當(dāng)前9頁(yè)，總共46頁(yè)。SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithProgressiontoChronicInfectionSymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

當(dāng)前10頁(yè)，總共46頁(yè)。EIA法的特異性與敏感性的近似估計(jì)模型當(dāng)前11頁(yè)，總共46頁(yè)。第二部分：CKD患者HCV感染的治療感染HCV的CKD患者的抗病毒藥物治療評(píng)價(jià)建議對(duì)感染HCV的CKD患者進(jìn)行抗病毒治療評(píng)價(jià)(弱)建議根據(jù)抗病毒治療的潛在益處和危險(xiǎn)性決定是否治療和如何治療,這些潛在的益處和危險(xiǎn)性包括預(yù)期的生存期,是否需要腎移植以及可能發(fā)生的并發(fā)癥(弱)CKD患者(腎移植受者除外)發(fā)生急性HCV感染時(shí),不建議予以12周的觀察期來(lái)判定是否會(huì)出現(xiàn)自發(fā)病毒清除,而應(yīng)立即行抗病毒治療(弱)建議對(duì)HCV感染的腎移植患者進(jìn)行抗病毒治療(弱)對(duì)于HCV感染的腎移植受者,以干擾素為基礎(chǔ)的治療易導(dǎo)致移植物排斥(包括纖維淤膽性肝炎及危及生命的血管炎),建議僅僅在治療益處明確超過(guò)這些不良后果時(shí)給予治療(弱)建議對(duì)HCV相關(guān)的腎小球腎炎患者進(jìn)行抗病毒治療(弱)當(dāng)前12頁(yè)，總共46頁(yè)。第二部分：CKD患者HCV感染的治療CKD患者抗HCV治療應(yīng)答的監(jiān)測(cè)建議以持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)作為抗病毒治療取得應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn),即抗病毒治療結(jié)束后6個(gè)月HCVRNA仍保持清除狀態(tài)(弱)如果取得SVR,建議每年檢測(cè)1次病毒核酸,以確保患者的無(wú)病毒血癥(弱),對(duì)于維持血液透析的患者,建議每6個(gè)月重復(fù)檢測(cè)病毒核酸1次(弱)所有HCV感染的CKD患者,不論是否出現(xiàn)治療應(yīng)答,都應(yīng)對(duì)其隨訪HCV相關(guān)的并發(fā)癥(強(qiáng)),對(duì)有明確臨床或者組織學(xué)證據(jù)的肝硬化患者,應(yīng)當(dāng)每6個(gè)月隨訪1次(強(qiáng)),建議對(duì)無(wú)肝硬化的患者每年隨訪1次(弱)當(dāng)前13頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共46頁(yè)。第二部分：CKD患者HCV感染的治療根據(jù)CKD分期決定HCV感染的治療對(duì)于CKD1期和2期的HCV感染患者,建議與普通的HCV感染者治療一樣,可采用聚乙二醇干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療(弱),建議根據(jù)患者的耐受情況決定和調(diào)整利巴韋林劑量(弱)CKD3期.4期和非透析的5期HCV感染患者,建議采用單劑聚乙二醇干擾素治療,并根據(jù)腎功能水平調(diào)節(jié)劑量(弱)對(duì)于CKD5期的維持血液透析HCV感染者,當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)低于15ml/(min·1.73m2)時(shí),建議采用普通干擾素單獨(dú)治療并根據(jù)GFR調(diào)整劑量(弱)對(duì)于HCV感染的腎移植受者,且其抗病毒治療的益處明確超過(guò)危險(xiǎn)性時(shí)(參見指南2.1.5),建議采用普通干擾素單獨(dú)治療(弱)當(dāng)前18頁(yè)，總共46頁(yè)。根據(jù)CKD分期決定HCV治療當(dāng)前19頁(yè)，總共46頁(yè)。不同Ccr血中病毒唑濃度與劑量的關(guān)系當(dāng)前20頁(yè)，總共46頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共46頁(yè)。AntibodytoHCVtestingandprevalenceamongMHD,1992–2002,UnitedStates.LynFinellietal.NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,2002.SeminarsinDialysis,Vol18,No1(January–February)2005pp.52–61當(dāng)前22頁(yè)，總共46頁(yè)。Prevalenceandseroconversionrates,bycountryRACHELBetal.KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.2335–2342當(dāng)前23頁(yè)，總共46頁(yè)。ThemeantimeonESRDwas4.9years,withastandarddeviationof5.4years.RACHELBetal.KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.2335–2342當(dāng)前24頁(yè)，總共46頁(yè)。HCVRateofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896當(dāng)前25頁(yè)，總共46頁(yè)。HCVCauseofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896當(dāng)前26頁(yè)，總共46頁(yè)。第三部分：血液透析中心HCV傳播的預(yù)防不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴(yán)格血源傳播感染控制措施(弱)不推薦HCV感染患者專用透析機(jī)(中)在血液透析器復(fù)用的透析中心.在HCV患者透析器復(fù)用不可避免情況下.建議HCV感染患者的透析器在嚴(yán)格遵循感染控制措施下復(fù)用(弱)當(dāng)前27頁(yè)，總共46頁(yè)。透析器復(fù)用對(duì)HCV的影響LynFinellietal.NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,2002.SeminarsinDialysis,Vol18,No1(January–February)2005pp.52–61當(dāng)前28頁(yè)，總共46頁(yè)。加強(qiáng)干預(yù)對(duì)HCV在透析中心傳播的影響比利時(shí)：15個(gè)中心,963例病人沒有采取隔離措施,也沒有專設(shè)機(jī)器其中10個(gè)中心在2次透析間期沒有消毒另外5個(gè)中心在兩班透析間消毒JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025當(dāng)前29頁(yè)，總共46頁(yè)。加強(qiáng)干預(yù)對(duì)HCV在透析中心傳播的影響HCV年陽(yáng)轉(zhuǎn)率(18月)5個(gè)進(jìn)行兩班間消毒的單位:2.2%10個(gè)未進(jìn)行兩班間消毒的單位:1.1%在隨后的兩個(gè)18個(gè)月觀察中,進(jìn)一步加強(qiáng)感染防護(hù)措施,總發(fā)病率從1.4%降至0.56%,再?gòu)?.56%降至0%.JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025當(dāng)前30頁(yè)，總共46頁(yè)。反滲感染的可能病毒36-62nm,透析器膜孔50-150埃反滲導(dǎo)致感染三個(gè)條件病毒第一班從感染患者的血液側(cè)到達(dá)透析液側(cè)(不可能)病毒停留在機(jī)器透析液內(nèi)部循環(huán),而現(xiàn)代透析機(jī)的透析液是單向流動(dòng)的(不可能)第二班再通過(guò)透析液側(cè)到達(dá)第二個(gè)患者血液側(cè)(不可能)當(dāng)前31頁(yè)，總共46頁(yè)。如果透析器破膜血泄漏到透析液區(qū)域?qū)е挛廴綛loodDialysateUltra-filtrationBack-filtration當(dāng)前32頁(yè)，總共46頁(yè)。第三部分：血液透析中心HCV傳播的預(yù)防血液透析衛(wèi)生防護(hù)教育手衛(wèi)生設(shè)備管理醫(yī)療廢物管理當(dāng)前33頁(yè)，總共46頁(yè)。教育對(duì)血液透析工作人員進(jìn)行基礎(chǔ)和預(yù)防交叉感染的繼續(xù)教育對(duì)非臨床工作人員.病人.陪護(hù)和探訪者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母腥究刂浦R(shí)的介紹當(dāng)前34頁(yè)，總共46頁(yè)。手衛(wèi)生在接觸病人或透析設(shè)備前后,工作人員必須采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和沖洗,在沒有明顯污染時(shí)可用含酒精干洗手液擦手除洗手外,工作人員在照護(hù)病人或接觸任何可能的污染表面必須戴一次性手套,離開透析時(shí)脫下手套病人到達(dá)和離開透析應(yīng)該洗手或采用含酒精干洗手液擦手當(dāng)前35頁(yè)，總共46頁(yè)。設(shè)備管理循環(huán)型機(jī)器在每班透析后消毒不易消毒物品如膠布,壓脈帶等單獨(dú)使用一些監(jiān)測(cè)儀器如血壓計(jì).體重計(jì).血流計(jì)等盡可能分組使用；血壓袖帶獨(dú)立使用,或采用淺色,可擦拭的織物藥物和物品不在病人之間交換,需要配制的藥物在準(zhǔn)備區(qū)準(zhǔn)備好后再帶到病人旁,已經(jīng)帶到病人旁的藥物不能返回準(zhǔn)備區(qū)每班透析后,沒有污染的物表采用低濃度消毒劑擦拭,被血跡和體液污染的表面采用合格的消毒劑或至少500p.p.m含氯制劑消毒當(dāng)前36頁(yè)，總共46頁(yè)。透析機(jī)管理傳感器開始透析前工作人員應(yīng)確認(rèn)傳感器連接緊密,如果不密封可能導(dǎo)致過(guò)濾器打濕過(guò)濾器打濕應(yīng)更換,否則壓力檢測(cè)將失效,應(yīng)用空針清除線路中的水可能損壞過(guò)濾器增加血液浸入機(jī)器的機(jī)會(huì)如果過(guò)濾器打濕,應(yīng)小心檢查是否有血壓漏過(guò)傳感器,如果液體進(jìn)入機(jī)器應(yīng)在該班病人治療完成后更換內(nèi)過(guò)濾器并消毒外罩當(dāng)前37頁(yè)，總共46頁(yè)。透析機(jī)管理外表消毒如果沒有明顯污染每班透析后低濃度消毒液清潔機(jī)器表面血跡和體液污染的表面采用合格的消毒劑或至少500p.p.m含氯制劑消毒,如果對(duì)機(jī)器有損害,可遵循透析機(jī)廠家提供的消毒劑類型和使用方法如果血液或液體滲到透析機(jī)達(dá)不到的部位,機(jī)器應(yīng)該停止使用,拆開消毒當(dāng)前38頁(yè)，總共46頁(yè)。透析機(jī)管理內(nèi)部液體回路消毒單向型機(jī)器不需要每次治療消毒,除非血液污染,循環(huán)型機(jī)器每班消毒機(jī)器不用內(nèi)部消毒時(shí),仍應(yīng)確保足夠的時(shí)間進(jìn)行表面消毒使用再循環(huán)透析液必須兩班之間消毒當(dāng)前39頁(yè)，總共46頁(yè)。醫(yī)療廢物管理針頭需要封閉,醫(yī)療廢物需要使用堅(jiān)固的容器裝盛,并且并能溢出,工作人員必須處理完病人后再處理廢棄針頭體外循環(huán)管路從透析室轉(zhuǎn)移時(shí)必須使用不漏水的袋子或容器封閉,如果需要排空管路或拆卸局部應(yīng)在遠(yuǎn)離治療的專門區(qū)域進(jìn)行當(dāng)前40頁(yè)，總共46頁(yè)。血液透析病人實(shí)施丙肝及乙肝預(yù)防控制措施的效果比較實(shí)施預(yù)防控制措施前及后2年,血液透析病人丙肝及乙肝感染的發(fā)生情況盡可能減少輸血次數(shù)兩班透析之間透析機(jī)的化學(xué)消毒對(duì)丙肝或乙肝感染者實(shí)行隔離透析分池復(fù)用透析器嚴(yán)格消毒及操作規(guī)程對(duì)HCV-RNA陽(yáng)性者給予α-干擾素治療對(duì)乙肝“兩對(duì)半”陰性者給予基因重組乙肝疫苗注射.結(jié)果實(shí)施預(yù)防措施后2年的隨訪結(jié)果表明,無(wú)新增加的乙肝患者,丙肝感染者增加1例王梅等,中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(4):208-210當(dāng)前41頁(yè)，總共46頁(yè)。我們中心的感染情況2004年-2009年限制輸血次數(shù)每日機(jī)器熱化學(xué)消毒隔離透析感染患者HBV不復(fù)用透析器,HCV單獨(dú)復(fù)用和儲(chǔ)存透析器感染區(qū)獨(dú)立使用治療車,血壓袖帶等物品醫(yī)用物品領(lǐng)用＝使用數(shù)量,禁止未使用完物品重回治療車無(wú)新增乙肝患者,丙肝新增4例,年發(fā)病率0.32%,包括