慢性鼻淵治療新技術介紹:鼻竅整體疏通療法成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科張大錚1劉敏2黃倩3齊銀輝4劉穎5胡浩6張勤修7通訊作者：張勤修基金項目：國家十一五科技支撐計劃（課題編號：2007BAI20B036）【摘要】：鼻竅整體疏通療法治療慢性鼻淵的理法方藥的介紹?！娟P鍵詞】：鼻淵；鼻竅；新療法。慢性鼻淵，相當于西醫鼻竇炎癥性疾病中的慢性鼻-鼻竇炎，是以鼻塞，鼻流濁涕，嗅覺減退，頭痛為主要癥狀的一類耳鼻喉科常見病。治療方面，傳統中醫在糾正鼻部解剖學異常方面療效不明顯；西醫則存在手術操作復雜，易出現并發癥，患者負擔重等不足之處。我院張勤修教授在充分繼承熊大經教授理論與臨床經驗基礎上，提出從竇竅阻塞，邪氣入侵，玄府不通，衛氣虛損的角度來闡釋鼻淵的病因病機，著重于鼻部的局部辯證，從而確立了相應的治則治法，并逐漸形成了一套融合中西醫優勢的鼻淵治療新技術：鼻竅整體疏通療法【1】。1.慢性鼻-鼻竇炎的發病率、疾病負擔及本技術的應用前景慢性鼻－鼻竇炎是一種嚴重影響生活質量的常見多發性疾病,與慢性咳嗽、支氣管哮喘、氣管炎等下呼吸道疾病密切相關。近年來提出的“鼻后滴漏綜合癥”概念，表明慢性鼻竇炎作為常見疾病可以導致一系列上下呼吸道疾病，在臨床上是慢性咳嗽的主要原因之一【2-7】。美國的發病率高達16％且仍呈增長的趨勢【8】。國內發病率在12－14％以上，其合并支氣管哮喘、支氣管炎發病率分別為19.3%、21.7%,顯著高于非慢性鼻及鼻竇炎人群發病率(分別為3.8%、8.4%)。按此計算國人有超過1.5億人患有慢性鼻－鼻竇炎。上述慢性鼻竇炎的防治，每年會消耗大量社會資源。僅美國每年花費在該病的經費就超過50億美元【9】。目前普遍采用中華醫學會1997年制定的海口標準，該標準將慢性鼻－鼻竇炎分為Ⅰ型1、2、3期，Ⅱ型1、2、3期與Ⅲ型。臨床上以Ⅰ型最為多見，約占所有慢性鼻竇炎的85％以上，其次是Ⅱ型，Ⅰ、Ⅱ型合計占所有慢性鼻竇炎的95％左右。Ⅰ型、Ⅱ型1期以內的慢性鼻－鼻竇炎患者占所有慢性鼻－鼻竇炎患者的95％以上，這部分患者目前主要采用保守治療，由于本技術以上述人群為適用對象，故有著非常廣闊的應用前景。2.現代醫學對鼻-鼻竇炎發病機制的認識、治療手段及存在的問題正常鼻竇生理功能須具備三個條件：通暢的鼻竇引流、健全的纖毛功能和合理的粘液成分，慢性鼻－鼻竇炎的發病因素也可歸納為三個因素：宿主的系統因素、局部因素和環境因素?，F代醫學研究認為，鼻腔鼻竇解剖結特別是竇口鼻道復合體的異常病變所導致的鼻竇引流不暢是慢性鼻－鼻竇炎發生的基礎原因。西醫目前主要通過鼻內鏡手術開放鼻竇實現鼻-鼻竇等解剖結構的引流通暢并配合全身應用抗生素來治療慢性鼻-鼻竇炎?，F代醫學學者同時也注意到目前現代醫學在鼻-鼻竇粘膜組織病變的治療和恢復局部鼻-鼻竇粘膜組織結構的生理功能等方面缺乏有效的治療措施，提出了“建立以篩竇為中心的各竇引流通暢，盡量保留更多的可逆性鼻-鼻竇粘膜”的鼻內鏡手術總體治療原則。3.傳統中醫對鼻淵的認識、治療及不足鼻淵之名首見于《內經》，《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”，這是中醫對鼻淵病因病機的最旱描述?！皽Y”即淵深之意，形容涕量多、涕流時間長，誠如王冰所言：“涕下不止，如彼水泉，故曰鼻淵也。”后世醫家對本病的認識多在此基礎上又有所發展。如宋代《圣濟總錄·卷一六》進一步解釋了上述觀點：“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，因腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也?！眰鹘y中醫在鼻淵的治療上，強調以“通”為用，重在清利肝膽濕熱，輔以補虛扶正，代表方有龍膽瀉肝湯，蒼耳子散等，著眼于恢復竇竅的生理功能，不足之處在于對竇竅解剖學上的形態病變療效較差。4.鼻竅整體疏通療法正如前述，國內外研究表明鼻腔解剖特別是竇口鼻道復合體結構的異常是慢性鼻－鼻竇炎發病的基礎原因，幾乎所有慢性鼻－鼻竇炎患者或多或少均存在這種解剖的異常，只是程度輕重不同而已。Ⅰ型、Ⅱ型1期以內患者解剖結構異常程度較輕，所以臨床上主要以藥物治療為主，但因藥物無法糾正這種解剖結構的異常，表現在臨床上常反復發作遷延不愈，若采用鼻內鏡手術則創傷過大，可能導致不必要的并發癥。長期以來，西醫缺乏有效的藥物治療手段，中醫缺乏有效的外科干預能力，中醫和西醫在慢性鼻-鼻竇炎的治療過程中，都始終存在著中醫注重藥物治療，西醫過度依賴手術治療的問題。如將兩者有機融合，取長補短，必將有效提高鼻淵的治療效果。在70年代中末期，我院熊大經教授提出了鼻內結構的局部微觀辯證的理論：下鼻甲及下鼻道屬于肺，中鼻甲及中鼻道屬于肝、膽，鼻前庭屬于脾、胃，利特爾氏區屬于心等等，將窺鼻器所能見的部分與與中醫的臟腑理論聯系起來，進行辯證論治，擴大了中醫辨證論治的內涵，。我院張勤修教授在充分繼承熊大經教授理論與臨床經驗基礎上，提出了“鼻淵五步辨證”（辨病、辨證、辨時間氣候、辨體質、辨部位）、“鼻腔經穴循環”、“鼻科疾病運氣學說”、“雙竅(竇竅與玄府)閉塞、雙毒（外源性邪毒與內源性毒）互結”的鼻淵病理學機制的新學說，并在此理論的指導下逐漸形成了一套融合中西醫優勢的鼻淵治療新技術：鼻竅整體疏通療法。4.1鼻竅整體疏通療法的理論依據肺主鼻，鼻為肺之竅，又為肺之官?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“西方白色人通于肺，開竅于鼻?！薄鹅`樞·五閱五使》說：“鼻者，肺之官也?！狈沃鳉?，司呼吸，亦主宣發肅降，通調水道．開竅于鼻。鼻為呼吸之氣出入之門戶，故鼻竅通暢，呼吸之氣出入暢利，則肺氣通利；肺的經氣通于鼻，鼻竅才能司呼吸而辨香臭?！鹅`樞·脈度》說：“肺氣通于鼻．肺和則鼻能知臭香矣?！薄氨歉[乃清氣出入之道”《醫學入門.卷四.鼻》。鼻竅為孔道器官，鼻竅通暢則其生理功能才能正常。鼻竅以通為用，喜通惡窒。鼻竅的通暢包含解剖與生理學兩方面因素。解剖學方面，因鼻竅屬于孔竅器官，“鼻竅乃清氣出入之道”。自然必須保持解剖通常，否則清氣不能出入。生理學方面，鼻竅的通暢包括氣血的通暢。鼻為多氣多血之竅，只有氣血通暢，氣機才能調達，嗅覺敏感，語聲洪清亮?！夺t林絕墨·卷七·鼻》“鼻者肺之清竅也，鼻喜清而惡濁，蓋濁氣走于下，清氣升于上，然清濁不分則竅隙有所閉焉，為癰、為痔、為衄、為涕，諸癥之所由也?！北菧Y正是由于鼻竅失去通暢，清濁不分所致?！端貑枴庳收摗贰澳懸茻嵊谀X，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”?？梢?，鼻竅的通暢是鼻的正常生理功能的基礎，為了保持鼻竅的正常生理功能，保持其通暢是中心環節。4.1.1雙竅閉塞學說雙竅一指鼻竅，二指鼻玄府。雙竅通暢是鼻正常生理功能的基礎，而在慢性鼻淵的發生中鼻竅和玄府的閉塞起了重要的作用。鼻竅，包括鼻腔和鼻竇。鼻竅不通，呼吸之氣不暢，則精血化生不足，導致陰陽失和內外失調，正氣虛損，易感外邪；肺氣損則無以宣發肅降，氣血津液逆亂失于運化，上攻于鼻，內外交困易致鼻淵?！蹲x醫隨筆·升降出入論》也指出:“人身肌肉筋骨,各有橫直腠理,為氣所出入升降之道。升降者,里氣與里氣相回旋之道也;出入者,里氣與外氣相交接之道也。里氣者,身氣也;外氣者,空氣也。鼻息一呼,而周身八萬四千毛孔,皆為之一張;一吸,而周身八萬四千毛孔,皆為之一翕。出入如此,升降亦然,無一瞬或停者也?！笨梢姳歉[生理上以“通”為用，鼻竅失和，必然在微觀方面引起鼻玄府生理功能的障礙。劉河間在《素問玄機原病式》中提出“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液之孔竅也,一名氣門,謂泄氣之門也。一名揍理者,謂氣液出行之滕道紋理也一名鬼神門者,謂幽冥之門也一名玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出人升降之道路門戶也?！痹诳偨Y前人的基礎上提出玄微府，其遍布人體內外，無處不有。清周學海提出“細絡”即玄府。其在《形色外診簡摩·舌質舌苔辨》寫到“劉河間極論玄府之功用,謂眼耳鼻舌身意,皆借玄府以成其功用者也。上言舌體隱藍,為濁血滿布于細絡,細絡即玄府也【10】。”近代玄府理論研究中，王氏【11】歸納劉氏所論,玄府有三層含義:一是普遍存在性，內至臟腑,外至四肢百骸,人體七竅均有玄府,甚至各種生物體內亦不例外；二是形態微觀性，既然客觀存在,又非肉眼所能窺見,說明限于當時的科學技術水平,其結構細微,微觀難辨；三是功能暢通性，根據以上理論，玄府乃“世間萬物，無物不有”，故此鼻玄府也不例外。王永炎院士等學者提出了玄府-細胞間隙學說，水淫玄府-隱性水腫假說等學說，從細胞內外結構、微循環等方面闡釋玄府機理【11-14】。綜上鼻玄府遍布鼻腔，是鼻部微觀氣血精液升降出入的通道，它具有溝通內外、聯系上下,將全身的五臟六腑、四肢百骸、五官七竅、皮毛、肌肉、血脈等組織與器官聯系起來的作用。鼻玄府，即鼻的微觀，包括鼻腔的粘膜，纖毛，嗅細胞，細胞間隙等微觀結構，及保證上述微觀結構生理功能正常的電學、化學機制。鼻玄府不通，鼻內外環境的相對平衡與協調被打破,微觀的生理活動障礙必然導致宏觀疾病的產生。宏觀鼻竅的結構功能與微觀鼻玄府的結構功能這種互根互用動態平衡的關系，保證了鼻的生理功能正常運行；雙竅閉塞，鼻部氣血津液升降出入流轉運化不暢，內外失調，上下失和，鼻部陰陽與整體陰陽失衡，外邪侵襲而產生疾病。4.1.2雙毒互結學說中醫認為鼻淵發病不外正虛邪實兩個方面，實證多因外邪侵襲,引起肺、脾胃、膽之病變而發病；虛證多因肺、脾臟氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅，以致病情纏綿難愈。正如郭兆剛所言，鼻淵“始于邪，成于熱，釀膿涕，久致虛，兼痰瘀?！彪p毒一指外源性邪毒，二指內源性邪毒。在鼻淵的發病機制中外毒入侵占有舉足輕重的地位，多為始動環節。灼腐化膿。邪氣入侵，邪正交爭，鼻竅玄府失于開闔而閉塞，氣、血、津、液溝通內外之通道閉鎖，而致內毒形成，痰濁，水濕，血淤內停，雍滯于鼻竅，粘膜腫脹，竇竅受阻，且郁而化熱，，熏灼粘膜，煎熬津液，化腐為膿，集聚日久，或正氣托毒，或滿而外溢，表現為膿液量多或不多，質稠，色多為黃，偶可見色白者。如果竇竅結構先天發育異常或因病致竇竅阻塞或狹窄者，則加重不通，此為急性鼻淵。竇竅阻塞者，若治療不及時或療不徹底，損及衛氣，玄府閉塞，粘膜失養，無力抗邪，虛邪留滯，內毒不去，加上衛氣虛弱，失于固攝，更易招致外毒侵襲，內外之毒相互博結且，病程遷延，則為慢性鼻淵。4.2鼻竅整體疏通療法的治法及方藥綜合上述理論分析，鼻竅作為清氣之道，通暢是其維持正常生理功能的中心環節。治療鼻淵的中心環節在于以“疏”為要，以“通”為用二字，包括整體辯證與鼻腔局部辯證相結合的系統辯證論治，核心就是要去除致病因素，增強機體的免疫能力，從而恢復鼻竅的正常功能?；舅悸芳磸臋C體的整體生理學上去疏通；進一步借助現代醫學手段鼻內鏡技術微創疏通鼻竅鼻竇竇口，為鼻竅中藥介入局部疏通創造條件，而后者則從生理學上進一步對鼻竅局部進行疏通。這種全身與局部疏通、解剖與生理功能疏通整體祛邪扶正導毒外出的理論構成了鼻竅整體疏通療法的現代中醫理論依據。鼻竅整體疏通療法具體方法：一疏二清三給藥序貫療法一疏：先解除雙竅病理解剖上的阻塞，為下一步恢復雙竅的生理功能打下結構基礎。內鏡下微創敞開竇竅（鼻竇竅口）：在鼻內鏡下按照局部解剖特點分別進行息肉切除、全鉤突切除、部分鉤突切除、局部中鼻甲修整、篩竇穿刺、蝶竇口穿刺、額竇口疏通等微創疏通，不強求看到上頜竇口，不擴大上頜竇口，不開放篩竇、額竇與蝶竇，除非活動性出血否則鼻腔不用填塞。二清：即清洗，用清熱解毒排膿開竅的中藥煎劑、市售鼻竇炎沖洗劑、高滲鹽水、高滲玄明粉液等通過鼻腔清洗上頜竇穿刺置管引流的方法排出壅滯結聚于雙竅結構上的毒素，緩解毒邪對雙竅的侵襲，重構鼻部雙竅氣血津液升降出入通道。三給藥：根據《中藥新藥治療慢性鼻淵的臨床研究指導原則》中的辨證診段標準，辨證施治內服中藥托毒外出：肺經風熱型，疏風清熱，開玄通竅，代表方銀翹散加減；膽府郁熱型，清泄膽熱，通竅開玄代表方龍膽瀉肝湯加減；脾胃濕熱型，清熱利濕，通竅開玄，代表方茵陳蒿湯合蒼耳子散加減；肺氣虛寒型，治法；溫補肺臟，補虛開玄通竅代表方溫肺止流丹合玉屏風散加減；脾氣虛弱型，健脾利濕，補虛開玄通竅，代表方參苓白術散加減。②鼻竅中藥介入：從接受治療的第1天開始。方法：在每次清洗后經置留管灌入鼻竇炎口服液，每側灌入20ml，保持側頭位5分鐘以防藥液流出，每天2次（共10次）直到拔管。通過以上三個步驟最終達到達到扶正驅邪導毒外出，恢復雙竅暢通的生理功能，鼻部氣血津液的正常運轉。

鼻竅整體疏通療法治療鼻淵示意圖OMC阻塞OMC阻塞微循環障礙纖毛功能障礙氣血津液障礙鼻內外雙毒侵襲雙竅閉塞鼻內外雙毒侵襲雙竅閉塞一清：解除阻塞一清：解除阻塞二洗：重構通道三給藥：拖毒外出鼻竅整體疏通療法鼻淵鼻竅整體疏通療法鼻淵5結語鼻竇整體疏通療法是在傳統中醫對鼻淵認識的基礎上，在新理論指導下，結合中西醫優勢，創制的一種鼻淵治療新技術，具有療效明顯，創傷小，并發癥少，費用低，易于在基層醫院推廣的優點；目前最大的不足就是缺乏臨床療效實驗數據的支撐，其次提出的鼻淵病因病機新學說還需進一步深化和完善，治療方法還需進一步形成標準以利推廣等。目前該技術已被列為國家十一五科技支撐計劃課題立項研究。參考文獻：1.國家十一五支撐計劃課題項目，課題編號2007BAI20B036.2.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RabagoD,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BarrettB,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MarchandL,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MaberryR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MundtM.Qualitativeaspectsofnasalirrigationusebypatientswithchronicsinusdiseaseinamultimethodstudy.AnnFamMed.2006Jul-Aug;4(4):295-301.3.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."FriedmanM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."VidyasagarR,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."JosephN.Arandomized,prospective,double-blindstudyontheefficacyofdeadseasaltnasalirrigations.Laryngoscope.2006Jun;116(6):878-82.4.\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."RabagoD,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."PasicT,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."ZgierskaA,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MundtM,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."BarrettB,\o"Clicktosearchforcitationsbythisauthor."MaberryR.Theefficacyofhypertonicsalinenasalirrigationforchronicsinonasalsymptoms.OtolaryngolHeadNeckSurg.2005Jul;133(1):3-8.

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