發(fā)熱待查(岳陽)游運(yùn)輝_第1頁
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文檔簡介

謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)雜性不確定性糾紛隱患第一頁,共39頁。發(fā)熱的概念

當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí),體溫升高超出正常的范圍,稱為發(fā)熱。

正常液溫≤37℃,低于口溫0.3℃,口溫低于肛溫0.3℃,24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)<1℃2湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二頁,共39頁。發(fā)熱的診斷一般認(rèn)為測量口溫,晨起口溫>37.2℃,其他時(shí)間隨機(jī)體溫>37.8℃3湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三頁,共39頁。發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱4湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第四頁,共39頁。發(fā)熱的分期與分度

低熱:≤38℃中度發(fā)熱:38.1℃-39℃高熱:39.1℃-41℃超高熱:>41℃體溫上升期

高熱期體溫下降期5湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第五頁,共39頁。1961年,Petersderf指出:①發(fā)熱三周以上②體溫>38.3℃③入院一周無法確診1992年,Petersderf將“入院一周無法確診”修改為:“經(jīng)一周細(xì)檢查后無法確診”1999年,全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為:①發(fā)熱持續(xù)三周以上②體溫≥38.5℃③經(jīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷廣義:所有不明原因發(fā)熱;臨床上:通常指狹義的FUO

不明原因發(fā)熱

(feverofunknownorigin,F(xiàn)UO)6湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第六頁,共39頁。FUO四種亞型經(jīng)典型體溫>38℃3周,3次以上門診或住院3天不能確診病人來源:社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因:感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫>38℃3天,入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期。病人來源:醫(yī)院主要病因:院內(nèi)感染,術(shù)后并發(fā)癥,藥物熱

免疫缺陷型體溫>38℃,3天,培養(yǎng)陰性,粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000/mm3病人來源:診所或醫(yī)院主要病因:感染HIV相關(guān)性體溫>38℃,住院超過3天,HIV感染診斷明確病人來源:社區(qū),診所或醫(yī)院主要病因:HIV原發(fā)性感染,典型及非典型分枝桿菌,CMV感染,淋巴瘤、弓形蟲病。隱球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四種亞型7湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第七頁,共39頁。“FUO”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因,真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱,尤其是長期高熱8湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第八頁,共39頁。誰來負(fù)責(zé)診治FUO歷史沒有人專“管”不愿意“管”,“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀:

想“管”的人多起來了

“管”的水平提高了

呼吸科醫(yī)師?風(fēng)濕科醫(yī)師?腎內(nèi)科醫(yī)師?血液科醫(yī)師?腫瘤內(nèi)科醫(yī)師?其他內(nèi)科醫(yī)師?少插手為好

簡評(píng)醫(yī)生專科化的利與弊9湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第九頁,共39頁。FUO的診治“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待10湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十頁,共39頁。

FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎腫瘤感染性疾病其他:如組織壞死,甲亢,體溫調(diào)節(jié)異常等11湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十一頁,共39頁。感染性疾病

1.病毒感染EB病毒感染:熱程一般1-3周,少數(shù)可2-4月或更長,伴淋巴結(jié)腫大,咽痛,肝脾腫大,皮疹,WBC升高,可出現(xiàn)異淋,肝功能損害較為常見。巨細(xì)胞病毒感染:熱程數(shù)周或數(shù)月,表現(xiàn)為無力,肌痛,肝功能異常,淋巴細(xì)胞增高,并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞,多為機(jī)會(huì)性感染,也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱,WBC降低,CD4細(xì)胞減少,機(jī)會(huì)性感染。

仍然是FUO的最主要原因

12湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十二頁,共39頁。感染性疾病2.細(xì)菌感染敗血癥:起病較急,常有高熱,寒戰(zhàn),中毒癥狀較重,革蘭陽性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫,革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克,血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒:發(fā)熱,消化道癥狀,肝脾腫大,肥達(dá)氏反應(yīng)陽性,WBC不高,血培養(yǎng),骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染:注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎:發(fā)熱,貧血,心臟雜音,心內(nèi)膜病變,血培養(yǎng)陽性13湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十三頁,共39頁。感染性疾病

2.細(xì)菌感染-結(jié)核①長程發(fā)熱的重要原因②一般為低熱或中等程度發(fā)熱③血行播散,支氣管播散,干酪性肺炎,大量胸水時(shí)可高熱④80%伴有結(jié)核⑤粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn),可一直無肺部影像學(xué)改變,尸檢才能證實(shí)⑥無反應(yīng)性結(jié)核:機(jī)體抵抗力低下時(shí),結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病,全身癥狀重,病情兇險(xiǎn),預(yù)后差。14湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十四頁,共39頁。感染性疾病3.真菌性感染:念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢子蟲病4.立克次體感染:斑疹傷寒5.螺旋體感染:鉤體,梅毒,回歸熱6.原蟲感染:弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7.其他寄生蟲感染:急性血吸蟲病15湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十五頁,共39頁。結(jié)締組織病及血管炎共同特征:①多數(shù)病例病程較長②多系統(tǒng)損傷③免疫學(xué)異常④部分病例炎癥指標(biāo)升高⑤糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效

16湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十六頁,共39頁。結(jié)締組織病及血管炎1.成人still病:發(fā)熱,關(guān)節(jié)疼痛,咽痛,皮疹,淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,WBC升高,ESR、CRP、Pt升高,血培養(yǎng)陰性2.SLE①多系統(tǒng)損害②補(bǔ)體降低③多種自身抗體陽性3.皮肌炎①近端肌肉受累②抗JO-1陽性③肺間質(zhì)病變④肌酶升高17湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十七頁,共39頁。結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱①關(guān)節(jié)游走性疼痛,大關(guān)節(jié)炎②心臟炎③鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎:結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎,韋格納肉芽腫等6.脂膜炎

復(fù)發(fā)性多軟骨炎等18湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十八頁,共39頁。腫瘤

淋巴瘤惡組實(shí)體瘤等

19湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第十九頁,共39頁。熱程1短程發(fā)熱:1月以內(nèi)2中程發(fā)熱:1-3月3長程發(fā)熱:>3月20湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十頁,共39頁。血象變化感染性疾病:

1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高

2.WBC不高的感染性疾病:傷寒,結(jié)核,革蘭陰性菌敗血癥,原蟲感染非感染性疾病:

1.多數(shù)WBC不高

2.WBC升高的有:AOSD,Sweet綜合征,白血病,血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤21湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十一頁,共39頁。感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別

流行病學(xué)資料有無中毒癥狀有無寒戰(zhàn)有無感染灶及病原體抗感染治療有無療效22湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十二頁,共39頁。診斷步驟1234詳細(xì)問診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診,進(jìn)一步檢查23湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十三頁,共39頁。診斷步驟1.詳細(xì)問診:發(fā)熱史:熱程、熱型、熱度;發(fā)熱規(guī)律:是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨(如皮疹、關(guān)節(jié)痛),是否有季節(jié)性;疾病史:結(jié)核病,免疫功能低下相關(guān)性疾病;特殊地區(qū)定居或旅游史:瘧區(qū)、牧區(qū);其他,如手術(shù)史、用藥史、冶游史,等等。24湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十四頁,共39頁。診斷步驟2.細(xì)致體查:不放過任何可疑體征;不放過任何部位;需要引起重視一些重要的體征:

皮疹、出血點(diǎn),淋巴結(jié)、肝、脾腫大,關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙,局部隆起、腫塊,新出現(xiàn)的心臟雜音,肺部羅音,局部叩痛,等等;容易被忽視的體征:口、咽、甲狀腺,等25湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十五頁,共39頁。診斷步驟3.輔助檢查(廣范圍,著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目)1.“常規(guī)項(xiàng)目”:血、尿、糞,生化;PPD試驗(yàn)、血沉、CRP;胸片,多部位影像學(xué)檢查;2.血培養(yǎng)反復(fù)多次;3.各種自身免疫指標(biāo);4.各種腫瘤標(biāo)志物;5.骨穿:多部位、多次;6.肝穿刺活檢?26湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十六頁,共39頁。診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查舉例:1.腫大的淋巴結(jié)活檢;2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢;3.液性包塊的穿刺;4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺;5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。27湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十七頁,共39頁。診斷的注意事項(xiàng)對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查:有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間:狐貍的尾巴沒有露出來。28湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第二十八頁,共39頁。診斷的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)資料明確陽性結(jié)果與病因有無關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動(dòng)態(tài)觀察病程的變化第二十九頁,共39頁。不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱:比例、機(jī)制、藥物(抗生素)、處理2.中樞性發(fā)熱;3.間斷性發(fā)熱;4.偽熱;5.體溫略高于正常;6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”;7.代謝性疾病引起的發(fā)熱;8.女性排卵期的發(fā)熱。30湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十頁,共39頁。風(fēng)濕科病人的發(fā)熱原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關(guān)鍵第三十一頁,共39頁。FUO診斷的特殊處理方法1.停藥觀察:時(shí)間、指征、病人情況;2.試用抗菌藥物:藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法;3.診斷性治療:適用范圍:結(jié)核、風(fēng)濕病,惡性淋巴瘤(少數(shù)情況下);4.營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。32湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十二頁,共39頁。FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾病;(1)感染性疾病:半數(shù)左右(2)風(fēng)濕性疾病:20%~30%左右(3)惡性腫瘤:10%~20%仍有5~10%的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病;3.長程發(fā)熱,尤其是高熱,必有背景;4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋;33湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十三頁,共39頁。處理原則1、降溫:物理降溫為主,盡量不打亂熱型2、對(duì)癥處理,維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動(dòng)態(tài)觀察5、診斷不明時(shí),優(yōu)先考慮感染性疾病第三十四頁,共39頁。不正確診療的情況和后果(一)濫用抗菌藥物1.二重感染,尤其是真菌感染,掩蓋原病病貌,使病情加重和復(fù)雜化;2.藥物熱;3.藥物的其他副作用,也使病情復(fù)雜化,增加確診的難度;4.誘發(fā)耐藥,增加后續(xù)處理的難度。35湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十五頁,共39頁。不正確診療的情況和后果(二)濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情(體溫正常化),延誤診斷;2.二重感染,尤其是真菌感染,掩蓋原病病貌,使病情加重和復(fù)雜化;3.誘發(fā)感染,使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化;4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā);5.出現(xiàn)激素的其他副作用。36湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科第三十六頁,共39頁。不正確診療的情況和后果(三)濫用消炎退熱藥1.掩蓋病情(

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