關于腸外營養支持第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三腸外與腸內營養支持是現代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫生實施，也有人稱它們為外科營養。包括腸內營養（enteralnutrition，EN）和腸外營養（parenteralnutrition，PN）2

“外科營養”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發明。”

----------Dr.JamesStevens背景第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

PN與EN的營養液均由中小分子的營養素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養成分，與普通的食物營養成分有根本的區別。它們的應用在阻止病人營養狀況的進一步惡化、加速創傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質紊亂、增強機體的免疫力、提高手術的治愈率等方面發揮了重要的作用。

本次主要介紹的是腸外營養支持，即PN。3背景第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三腸外營養（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內營養（intravenousnutrition），指經過靜脈系統補充營養和體液的營養支持方式。根據病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）。4背景第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品.

5第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。

6第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三7胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴重腹瀉

5）頑固嘔吐

腸外營養適應癥第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三PN營養適應癥大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人中、重癥急性胰腺炎蛋白質熱能營養不良高分解代謝狀態，如嚴重感染、灼傷、創傷炎性腸道疾病圍手術期妊娠劇吐或神經性厭食七天以上不能進食者8第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三近年來的一些研究證明，使用免疫營養物質，非但不會促進腫瘤細胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定的抗腫瘤治療的效果。可能的解釋是營養促進腫瘤細胞的分裂，S期細胞增多，有利于化療、放療的作用。9營養支持促進腫瘤生長嗎？第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三10PN支持的方法腸外營養第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

周圍靜脈營養（PPN）營養液的滲透壓不應太高,以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應相應稀釋。因此，為達到總的營養需要，營養液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實現的。11第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

對于需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養需求較高的病人應選擇中心靜脈營養（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

12第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三CPN置入途徑13經鎖骨上靜脈經鎖骨下靜脈經頸內靜脈置入途徑第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三14腸外營養液的成分均由小分子營養素組成。非蛋白質能量由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營養制劑糖類脂肪氨基酸維生素微量元素組成第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三15

糖類中最易獲得、最經濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養支持治療時主要的供能物質之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。腸外營養制劑-糖類第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三16

脂肪的營養價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養中的非蛋白質能量是以葡萄糖為基礎的單能源，隨著醫藥工業的發展和營養支持技術的不斷完善，至20世紀60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創了腸外營養中的非蛋白質能量由單能源轉向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。腸外營養制劑-脂肪第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三171．氨基酸構成腸外營養中的氮源蛋白質有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。現有的復方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。

腸外營養制劑-氨基酸第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三平衡型復方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達到1：1~3時，能為機體有效利用，多用于單純營養不良者的營養支持。不平衡型氨基酸溶液配方的設計往往以某一疾病的代謝特點為基礎，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應視應用目的、病情等因素而定。18腸外營養制劑-氨基酸第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三2．個別氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對臨床營養應用基礎研究的深入和認識的提高，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。19腸外營養制劑-氨基酸第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三20

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來對G1n的代謝特點和功能有了新的認識，如在嚴重感染、手術、創傷等應激、分解代謝狀態下，機體對G1n的需求遠遠超過內源性合成的能力，以致細胞內、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。腸外營養制劑-氨基酸第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三由于近年來對Gln的深入認識，促進了對谷氨酰胺制劑的研究與開發。已有不少動物實驗和臨床應用研究結果提示：腸外營養中補充谷氨酰胺雙肽可減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白質合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結構與功能的完整性。但其長遠意義還有待臨床驗證。21腸外營養制劑-氨基酸第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三22水溶性維生素在體內無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充。現有商品化的復合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內，應用方便。腸外營養制劑-維生素第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三23

正常飲食或短期TPN時一般不會出現微量元素缺乏。長期TPN時，則應重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝、上皮生長、創傷愈合等生理過程。現已有復合的微量元素制劑，其含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預防微量元素缺乏的目的。

腸外營養制劑-微量元素第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三24腸外營養的優勢-“全合一”包括“各種營養物質”雙能源系統供能科學地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時輸注病人全合一第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三25糖脂利用率氮平衡代謝性并發癥↓污染↓，導管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995腸外營養的優勢-“全合一”第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三26更少的護理時間更少的床旁技術設備較少的并發癥治療費用減少病人的住院時間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993腸外營養的優勢-“全合一”第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三27

腸外營養的保存-穩定性包裝容器透氧，不能長期儲存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進氨基酸的光分解VitA，K，C光穩定性差第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三28

腸外營養的保存-穩定性脂肪乳劑的過氧化問題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應注意第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三29腸外營養不同于腸內營養，屬強制性的營養支持手段，不同于正常經口攝食時的生理過程，故更易出現各類并發癥。腸外營養支持的并發癥及其防治第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三腸外營養支持的并發癥及其防治1穿刺置管相關的并發癥2感染相關性并發癥3代謝相關性并發癥第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三31此類并發癥的發生與患者的病情、體位、穿刺者的技術熟練程度和導管質量等因素有關。穿刺置管相關的并發癥氣胸血管神經損傷胸導管損傷縱隔損傷空氣栓塞

心臟損傷導管內血栓形成導管錯位或移位靜脈內血栓形成血栓性靜脈炎第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三32與TPN有關的嚴重的感染性并發癥是導管性和腸源性感染。隨著腸外營養知識的普及和技術水平的提高，導管性感染的并發癥發生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。局部感染導管性敗血癥腸源性感染感染性并發癥第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三33高血糖高滲性非酮癥昏迷低血糖休克高脂血癥及脂肪超載綜合征氨基酸代謝異常電解質紊亂肝膽系統損害代謝性并發癥第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三34平衡營養供給-葡萄糖高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三35平衡營養供給-脂肪乳脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細胞及網狀內皮系統吞噬，免疫抑制第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三單瓶輸注脂肪乳：物理性并發癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時間內大量脂肪氧化：患者發熱36平衡營養供給-脂肪乳第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三37脂肪超載綜合征發熱微循環淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三單獨輸注氨基酸供給能量不足，組織會將外源性氨基酸經耗能的糖異生途徑轉化為糖機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負擔38單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害平衡營養供給-氨基酸第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三39水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉成尿素受影響嚴重肝病、重度營養不良、嚴重感染

滲透壓高，損傷血管內皮，血栓性靜脈炎單獨輸注氨基酸的缺陷-高氨血癥平衡營養供給-氨基酸第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三鈣、磷代謝并發癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過多原因：

補充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足40平衡營養供給-其他第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三其他①低鉀或高鉀血癥②低鎂血癥③微量元素缺乏④貧血⑤出血⑥維生素過多⑦血清AST、ALT、

AKP升高⑧膽汁淤積原因：

利尿，供鉀過多或不足，腎代償機能失調供鎂不足補充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低41平衡營養供給-其他第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三42長期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結構受到影響，功能減退，極易導致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻報道認為：谷氨酰胺是