2023/3/231昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師2023/3/232一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失。昏迷意識完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴(yán)重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，國內(nèi)定為24小時(shí)。2023/3/233*病因及發(fā)病機(jī)制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見原因：

(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。2023/3/234

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無先兆。其病因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。

2023/3/2353)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時(shí)性意識喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生于立位，無暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流。或由于劇咳引起迷走神經(jīng)興奮，使心率過緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生，可因意識不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-2分鐘，可自行蘇醒。2023/3/2365)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無先兆癥狀。常見于交感神經(jīng)切除術(shù)后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2023/3/237

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見引起心源性暈厥的原因有：

1)心律失常：多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。

2023/3/238(3)低血容量性：常見于大量出血、嚴(yán)重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由于腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見于高血壓腦病、椎—基底動(dòng)脈供血不足、無脈癥、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見于低血糖、因過度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。2023/3/2392.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：

(1)中樞神經(jīng)病變

1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。2023/3/2310外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血2023/3/2311

發(fā)病機(jī)制

1．意識的生理基礎(chǔ)意識是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺狀態(tài)及意識內(nèi)容。

2．意識障礙的分類意識障礙分為以意識清晰度降低為主及以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙兩大類。

(1)以意識清晰度降低為主者，按其程度分為意識模糊、昏睡、昏迷。

(2)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹髡撸缇皴e(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。2023/3/23123.猝死病因及發(fā)病機(jī)制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤性病變和心內(nèi)異常通道。可能誘發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。2023/3/2313

上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。2023/3/2314**病史詢問要點(diǎn)

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系；與情緒激動(dòng)的關(guān)系

(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時(shí)間長短

(3)伴隨癥狀2023/3/23152.昏迷

1)昏迷是否為首發(fā)癥狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)

3)是否有腦外傷

4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。2023/3/23165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發(fā)熱2023/3/23173.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止2023/3/2318***思維程序

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時(shí)的失去知覺與行動(dòng)能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺喪失－“昏迷”有別。猝死是意識消失同時(shí)伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見報(bào)警者能報(bào)警“猝死”，所以每個(gè)報(bào)警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

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尚需與癔病相鑒別，常見于強(qiáng)烈精神刺激后，病人對外界刺激無反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應(yīng)靈敏，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見。

2023/3/2320若為暈厥第二步暈厥的病因是什么包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步如何處理2023/3/2321若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變泛分為局限性和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理2023/3/2322若為猝死立即進(jìn)行CPR2023/3/2323二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過電話了解現(xiàn)場情況2.報(bào)警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準(zhǔn)確性3.調(diào)度員、急救員的互動(dòng)積極性不高，院前急救員較少見反饋改進(jìn)意見4.調(diào)度員長期脫離臨床第一線，專業(yè)知識逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識2023/3/2324調(diào)度需要重視的幾個(gè)問題

1.出車單上報(bào)警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗(yàn)的出車醫(yī)生會把除顫機(jī)、氣管插管設(shè)備帶到現(xiàn)場（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫(yī)生就根據(jù)報(bào)警原因主觀確定，盡管車上備有除顫機(jī)等復(fù)蘇器材，而沒有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護(hù)人員將陷于被動(dòng)，早期復(fù)蘇成功率也會下降。

2.調(diào)度工作與急診工作均強(qiáng)調(diào)“快接診、快處理”，在強(qiáng)調(diào)快的同時(shí)，如何兼顧“準(zhǔn)”，如何從實(shí)際工作中大量接警的“量變”實(shí)現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。

3.調(diào)度工作的思維特點(diǎn)如何

2023/3/2325相關(guān)的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級和計(jì)分法

2.不同昏迷程度的鑒別表2023/3/2326睜眼反應(yīng)記分言語反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚時(shí)睜眼3回答問題錯(cuò)亂4刺激時(shí)能定位5刺激時(shí)睜眼2詞句不清3刺激時(shí)躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺激時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺激時(shí)肢體過伸2無反應(yīng)1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預(yù)后越差；≤8分者為重癥2023/3/2327不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對痛刺激反應(yīng)有重度刺激有無無對光反應(yīng)有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有減低無無肌張力輕度減低減低或增強(qiáng)減低減低病理反射可有有有有呼吸功能正常正常有改變維持不佳循環(huán)功能正常有改變明顯異常維持不佳2023/3/2328合理調(diào)度的基本原則

善于識別每個(gè)報(bào)警者所描述的危險(xiǎn)因素，通過簡單提問排除可能存在的危險(xiǎn)因素。

2023/3/2329CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導(dǎo)報(bào)警者早期心肺復(fù)蘇，能準(zhǔn)確提供急救網(wǎng)絡(luò)信息，使醫(yī)護(hù)人員將專業(yè)的心肺復(fù)蘇技術(shù)盡可能早應(yīng)用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120急救”的良好形象。2023/3/2330近20年來疾病譜的變遷2023/3/2331臨床常見的處理方法心源性暈厥按心搏驟停和心肺復(fù)蘇原則搶救血管迷走神經(jīng)性暈厥立即平臥，使病人臥于通風(fēng)處，抬高下肢，去除或治療病因，常迅速恢復(fù)。直立性低血壓暈厥平臥后意識即可恢復(fù)頸動(dòng)脈竇綜合征根據(jù)病情緩急用阿托品皮下、肌肉或靜脈注射，可考慮用人工心臟起搏治療2023/3/2332生理反射性暈厥立即平臥，抬高下肢，常迅速恢復(fù)腦血管病暈厥改善腦血流代謝性疾病性暈厥應(yīng)針對病因治療2023/3/2333

昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，盡快明確病因，針對病因治療。

解除上呼吸道梗阻：病人頭部偏向一側(cè)利于口腔分泌物引流；口腔放置咽導(dǎo)管，減輕舌后墜對呼吸道的影響；加強(qiáng)吸痰，吸氧；氣管插管或切開、人工呼吸等。

維持循環(huán)功能：收縮壓<80mmHg，尿量少于20ml/h者，應(yīng)給予升壓藥，保證重要臟器血液供應(yīng)，如阿拉明、多巴胺等降低顱內(nèi)壓：常用20%甘露醇溶液、速尿等脫水及地塞米松減輕腦水腫

如降溫、抗感染、控制抽搐、注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡等針對病因治療昏迷2023/3/2334猝死病人應(yīng)立即進(jìn)行CPR！2023/3/2335謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施。現(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒。昏厥是一過性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等。昏厥的臨床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地。現(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時(shí)，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時(shí)用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險(xiǎn)，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動(dòng)、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動(dòng)時(shí)，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時(shí)可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時(shí)突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲。現(xiàn)場急救：發(fā)生中風(fēng)時(shí)，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時(shí)要避免強(qiáng)行搬動(dòng)病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會錯(cuò)過最有利的治療