保險(xiǎn)公估機(jī)董事（執(zhí)行董事高級(jí)管理人員任報(bào)告表姓

名：所任職務(wù)：機(jī)構(gòu)名稱（印：報(bào)告日期：

感謝你的觀看姓

名

性

別

民族出生年月

政面

治貌

國(guó)籍

照證件名稱

證件號(hào)碼

片學(xué)

歷

學(xué)

位移動(dòng)電話

E-MAIL通訊地址

郵

編任職單位

所任職務(wù)起止年月

畢業(yè)學(xué)校

專

業(yè)

脫產(chǎn)/在職

起止年月

培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)單位

培訓(xùn)證書(shū)感謝你的觀看

感謝你的觀看起止年月

工作單位、部門(mén)

職

務(wù)

證明人及聯(lián)系方式感謝你的觀看

感謝你的觀看申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事理人員應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)，在“是”或“否”后填“√要，可另附書(shū)面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說(shuō)明。

（一）無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人是（）

否（）

（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年

是（）

否（）

（三任因違法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，并對(duì)被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的該公司業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年

是（）

否（）

（四因違法被吊銷(xiāo)許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事事級(jí)管理人員對(duì)被吊銷(xiāo)許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的許可證被吊銷(xiāo)之日起未逾3年

是（）

否（）

（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5

是（）

否（）

（六法行為或者違紀(jì)行為被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格的資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員，自被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格之日起未逾年

是（）

否（）

（七融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的未

滿

是（）（八）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾年是（）（九）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）

否（）否（）否（）感謝你的觀看

感謝你的觀看（十）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（）否（）（十一）中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任高級(jí)管理人員的其他情形是（）（一）曾受過(guò)其他刑事處罰是（）（二）曾接受過(guò)司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門(mén)的審查是（）

否（）否（）否（）

（三）曾受過(guò)金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰

是（）

否（）

（四）曾受過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)組織處分

是（）

否（）

（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠(chéng)信行為

是（）

否（）

（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

是（）

否（）

（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任

是（）

否（）

（八）報(bào)告時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份感謝你的觀看

是（）（九）報(bào)告時(shí)在存在利益沖突的機(jī)構(gòu)中兼任職務(wù)。是（）（十）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理的情形是（）

否（）否（）否（）

感謝你的觀看（十一）還存在其他應(yīng)予申報(bào)的情形是（）

否（）

（一）任用高級(jí)管理人員的決議；（二）任職董事長(zhǎng)（執(zhí)行董事）、高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明；（三）報(bào)告人最2年未受反洗錢(qián)重大行政處罰的聲明；報(bào)告人有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的交最近2年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢(qián)重大行政處罰的聲明；（四）最3年的個(gè)人信用報(bào)告以及是否受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過(guò)法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說(shuō)明具體情況。

作為保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。