關于危重病人病情觀察及護理要點第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日2一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護理對護士的要求三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內容五、危重病人護理要點

學習內容第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日3一、病情觀察第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日4病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程。要求：整體性、連續性第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日5及時發現病情變化預見病情變化為治療護理提供科學依據為搶救贏得時間病情觀察的意義第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日6二、觀察與護理對護士的要求1.廣博的醫學知識；2.嚴謹的工作作風；3.高度的責任心；4.訓練有素、敏銳的觀察能力；5.五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄

第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日7利用感覺器官觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。（一）直接觀察法三、病情觀察的基本方法第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日8淺部觸診法深部觸診法第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日9間接叩診法直接叩診法第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日10（二）間接觀察法通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日11輔助工具第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日12四、病情觀察的內容1.一般情況的觀察；2.特殊系統的觀察；3.心理狀態的觀察；4.特殊檢查或藥物治療的觀察。第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日13(1)發育與體型（2）飲食與營養（3）面容與表情（4）體位（5）姿勢與步態（6）睡眠

（一）、一般情況的觀察第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日14（一）、一般情況的觀察（7）皮膚與粘膜（8）嘔吐物（9）分泌物、排泄物第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日15（二）特殊系統的觀察第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日161、神經系統的觀察1）意識狀態的觀察正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的程度。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日17意識障礙

嗜睡

意識模糊

昏睡

昏迷淺昏迷深昏迷第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日18嗜睡程度最輕的意識障礙；病人處于持續睡眠狀態；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應遲鈍；

停止刺激后又入睡。第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日19較嗜睡深的一種意識障礙；思維和語言不連貫；患者的時間、地點、人物定向力發生障礙；可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。意識模糊第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日20昏睡病人處于熟睡狀態，不易喚醒；在強烈刺激下可被喚醒；醒時答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日21淺昏迷意識大部分喪失；無自主運動；聲、光刺激無反應；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應；瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運動可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日22深昏迷意識完全喪失；對各種刺激全無反應；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

睜眼反應

自動睜眼4

呼喚睜眼3

刺激睜眼2

任何刺激不睜眼1

語言反應

對人物、時間、地點定向準確5

不能準確回答以上問題4

胡言亂語、用詞不當3

能發出無法理解的聲音2

無語言能力1

運動反應

能按指令動作6

對刺痛能定位5

對刺痛能躲避4

刺痛時肢體屈曲3

刺痛時肢體過伸2

對刺痛無任何反應1格拉斯哥昏迷評分量表(GlasgowComaScale,GCS)

項目狀態分數第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日242）、瞳孔的觀察

瞳孔的大小與對稱性瞳孔的形狀瞳孔的對光反應第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日25瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔直徑2~5mm，兩側等大等圓；雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期；雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等；單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日26瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈不規則形：虹膜粘連第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日27瞳孔的對光反應

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴大。對光反應消失：病情危重或深昏迷第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日282、循環系統的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異常可見于顱內壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發熱、血鉀低、甲亢、休克狀態、低氧血癥、劇烈運動時。第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日292、循環系統的觀察2）心律：為心臟跳動的節律，正常人心律規則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。心電圖表現如下：第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日30正常心電圖第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日31心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日32異常心電圖房性早搏，P波提前發生，其后的QRS波群形態正常，PR間期＞0.12秒。第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日33提前出現的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日34室性早搏可單個或成對出現，每個竇性搏動后出現一個早搏稱為二聯律，每兩個竇性搏動后出現一個早搏稱為三聯律第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日352、循環系統的觀察3）脈搏：A節律異常間歇脈：二聯律、三聯律，常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個“不”字：心律完全不規則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日362、循環系統的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數脈搏30秒乘以2。若發現病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日372、循環系統的觀察3）脈搏：B強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發熱、甲亢。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日382、循環系統的觀察4）血壓正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.

第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日392、循環系統的觀察5)中心靜脈壓/CVP：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。

第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日40CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日41CVP與BP變化的關系及處理第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日42中心靜脈插管的護理預防感染：每日消毒穿刺點及縫針處,最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時更換，以防穿刺點逆行感染。每日更換一次性物品。保持導管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規用肝素液沖管一次,防止血栓形成。加強輸液巡視，確保CVP導管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。注意標識醒目。你要掌握的第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日43３、呼吸系統的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日44３、呼吸系統的觀察2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日45３、呼吸系統的觀察3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日46３、呼吸系統的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續而短暫。單側見于支擴，肺炎、肺結核，雙側出現見于左心功能不全，急性肺水腫。第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日475）呼吸系統最重要的:及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日48３、呼吸系統的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰--可見正常人（2）黃色膿痰--化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰--肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰--肺結核、支氣管擴張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--煙塵吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺膿腫第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日49３、呼吸系統的觀察咳嗽與咳痰咳嗽時無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結核等；咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴、肺膿腫等；夜間平臥時出現劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結核、左心衰；當痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日50３、呼吸系統的觀察咳嗽與咳痰手術后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導致痰液潴留誘發或加重肺部感染。我們在指導病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應當把握時機盡快吸痰。

第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日51３、呼吸系統的觀察6)動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標，正常值為90-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日52３、呼吸系統的觀察7)血氧飽和度是一種無創性的連續的動脈血氧飽和度監測，正常值為95-100%。當監護儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復調試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經驗提示第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日534、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環境升溫。第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日545、泌尿系統的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應注意①監測血壓以防血容量不足;②監測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發熱、肝、腎功能衰竭等。應注意監測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應及早進行透析治療。第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日555、泌尿系統的觀察2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日565、泌尿系統的觀察3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日575、泌尿系統的觀察6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日586、血液系統的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點、瘀斑。血液系統的實驗室檢測：血常規、血小板計數、出凝血時間、及毛細血管脆性試驗等檢查。第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日597、水、電解質、酸堿平衡觀察準確記錄出入量至關重要!第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日608、消化系統的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數及其性質、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發生。第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日618、消化系統的觀察大便顏色觀察：

柏油樣便--提示上消化道出血，

陶土色--提示膽道梗阻

暗紅色血便--提示下消化道出血果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日62

認知能力的觀察情緒狀態的觀察壓力及應對的觀察社會狀況的觀察（三）、心理狀態的觀察第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日63

特殊檢查后的觀察：防止并發癥的發生；一些治療時對病人的觀察：觀察治療是否

有效、有無并發癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日64五、危重患者的護理要點

及時準確的神志判斷及病情觀察加強臨床基礎護理適時吸痰，保持呼吸道通暢及時發現心律失常，維護循環穩定，保持出入量平衡正確心理干預，讓疾病朝好的方向發展第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日65（一）保持呼吸道通暢-重點

清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:應使患者頭偏向一側，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓練、肺部物理治療、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日66（二）加強臨床基礎護理

-保持患者良好的個人衛生

-皮膚護理：防止褥