Caseanalyses2110787AbstractA39-years-oldmaleChiefComplaint:

Thepatienthadpainattherightupperabdominalformorethan10days，hadnoobviousinducement,withintermittentbluntpainandwassignificantatnight。患者于10余天前無明顯誘因出現右側上腹部疼痛,呈間斷性鈍痛,夜間為著HPI(historyofpresentillness):

Thereisahistoryofchronichepatitisb,abdominaldistension,lossofappetite.Nodiarrhea(da??‘ri?)andhematochezia

(hi,m?t?u’ki:zi?),nonauseaandvomiting，nopalpitateandcheststufly.Therewasnoapparenttendernessintheabdomen,noreboundtendernessandcensionofabdominalmuscle

慢性乙肝病史,有腹脹，食欲減退.無腹瀉、便血，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶。腹部無明顯壓痛，無反跳痛及腹肌緊張.CTCaseanalysesAlarge,irregularmassintheliver，non-uniformityofimagedensity，Unclearboundary，Theenhancedscanningphasewasnotuniformlyreinforced，multiplebloodvesselsinthelesion，thepseudo-capsulecanbeseen肝內巨大不規則形腫塊影，密度不均勻，邊界欠清晰，增強掃描各期呈不均勻強化，病灶內多發迂曲血管影，可見假包膜影MRITherightlobeoftheliverseesalarge,irregularmass,slightlylowsignalonT1WeightedImage,slightlyhighsignalonSPIRandDWIimage,piecesofmixedsignalwasvisibleinthelesion肝右葉見巨大不規則形腫塊影，T1W呈稍低信號，壓脂像及像為稍高信號，病灶內可見條片狀混雜信號Theenhancedscanshowedobviousinhomogeneousreinforcementin

arterial

phase,reductionofreinforcementinportal-phase(PP)

and

delayed-phase

(DP)

，thepseudo-capsulecanbeseen增強掃描動脈期呈明顯不均勻強化，門脈期及平衡期強化程度減低，可見假包膜影討論？

discuss北京腫瘤醫院穿刺：低分化肝癌動態MDCT對肝癌增強模式與病理分級之間的有著重要的關系。根據動態MDCT結果分三型1型，肝動脈，肝靜脈期低密度和門脈期高密度;2型，三個階段都是低密度；3型，肝動脈和門靜脈期高密度和肝靜脈階段低密度。低分化肝細胞癌患者在1型或2型增強模式少見。肝癌男，48歲，肝癌病理診斷為分化良好：1型動態MDCT增強模式。肝動脈期肝S7段、S8段有兩個結節性病變呈稍低密度密度影。門脈期肝S8段病灶顯著強化。肝S7段病灶呈邊緣輕度強化模式和中央液化壞死區。肝靜脈期腫瘤亦呈低密度，還顯示壞死區。女，29歲，病理診斷為分化較好的肝癌，2型動態MDCT增強模式。肝動脈期肝S8段見一直徑約4mm低密度病變。門靜脈期及肝靜脈期的亦為低密度。男，65歲病理確診為低分化肝細胞癌;3型動態MDCT增強模式。肝S4、S8段見多個外生性結節狀病變。肝動脈期呈中度強化，門脈期病灶強化程度減退呈相對高密度。肝靜脈期呈低密度。有研究通過分析HCC主要MRI征象與不同分化程度之間的關系，探討MRI在評價HCC分化程度中的價值。?HCC瘤灶隨著分葉程度的加深，其組織學分化程度越低。?HCC隨著T1WI信號的增高，其分化程度越高。HCC隨著T2WI信號的減低，其分化程度越高。?部分學者認為HCC“包膜”是否形成與腫瘤細胞的組織學分化程度相關，如果腫瘤細胞大部分分化良好，瘤體則生長較緩慢，呈膨脹性生長，壓迫周圍肝臟實質，引起纖維組織增生而形成“包膜”；相反，如果腫瘤細胞組織學分化程度較低，細胞增殖迅速，則HCC迅速生長或呈浸潤性生長，HCC周圍沒有“包膜”形成。?HCC隨著DWI目測信號強度增高，其組織學分化程度降低。

病理證實為“中分化HCC”的MRI表現（男性，42歲）

肝肉瘤腫塊型膽管細胞癌混合型肝癌鑒別診斷原發性肝臟肉瘤是間葉組織細胞來源的少見惡性腫瘤，僅占原發性肝臟腫瘤的0.1%-2%，多見于男性，平均發病年齡約47歲。主要有血管肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和多種成分的混合瘤早期可無癥狀，往往出現較大腹部包塊或產生壓迫癥狀而就醫肝肉瘤CT常表現為巨大腫塊，境界清楚，多呈低或混雜密度，增強動脈期腫瘤實質部分明顯強化，有時可見動靜脈瘺脂肪肉瘤往往較大，部分病例以脂肪密度為主，但與脂肪瘤不同，內見較多纖維索條影，且有較明顯的增強，對診斷有一定幫助其他類型肉瘤也表現為肝內巨大占位，CT平掃密度減低，增強明顯，多高于肝實質，且持續時間長，巨大病灶內常有壞死未分化型肝肉瘤未分化型肝肉瘤肝臟成骨肉瘤明顯，可見壞死。結合免疫組化,考慮“左肝”成骨肉瘤。

肝臟血管肉瘤肝內膽管細胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）是僅次于肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的肝內第二常見的惡性腫瘤，且其發生率有逐漸升高的趨勢。根據腫瘤形態及生長方式，ICC可分為3種類型：腫塊型、管周浸潤型、管內生長型，其中以腫塊型最多見，約占ICC的60%。過去對于HCC、腫塊型ICC的CT影像特征已有一些研究，表現典型的HCC與ICC根據影像表現特征是可以鑒別的。但有研究表明，對于HCC，隨著分化程度的降低，其動脈血供將明顯降低。因此低分化HCC可能表現為乏血供的腫瘤，其影像表現與ICC有相似之處。腫瘤內肝動脈、對比劑迅速廓清、分葉征、肝內膽管擴張、動脈期環形強化、延遲強化等征象均為鑒別肝內膽管細胞癌與低分化肝細胞癌的重要CT征象，且腫瘤標志物CA19-9與AFP亦

可作為輔助鑒別診斷的工具。

腫塊型膽管細胞癌圖1示一58歲女性腫塊型ICC患者的CT圖像。1A

CT平掃圖像顯示肝左葉分葉狀稍低密度腫塊（長白箭），邊緣模糊，可見腫塊遠側膽管擴張（短白箭）；1B：腫塊在動脈期表現為邊緣強化，并可見腫瘤內動脈（白箭）；1C：腫塊在門脈期呈持續強化，可見擴張膽管向腫塊聚集，管壁毛糙并強化（白箭）圖2示一67歲男性有肝硬變背景的低分化HCC患者的CT圖像。2A：CT平掃圖像顯示肝右葉類圓形稍低密度腫塊（白箭）；2B：腫塊在動脈期為不均勻強化；2C：腫塊在門脈期相對廓清，腫塊邊緣局部欠清（長白箭），邊緣清晰占腫瘤周界的范圍>1/2（短白箭）

圖1-3ICC增強CT圖像（圖1：動脈期腫塊邊緣呈輕度強化，可見肝動脈分支；圖2：可見肝葉萎縮，周圍膽管擴張，分葉征及肝包膜內陷；圖3：可見延遲強化）。圖4-6低分化肝細胞癌增強CT圖像（圖5：動脈期腫瘤呈輕度強化表現；圖4-5：門脈期及延遲期可見對比劑相對廓清）。

ＨＣＣ－ＣＣ為同一肝腫瘤內并存有肝細胞癌和膽管細胞癌成分，其臨床表現與ＨＣＣ和ＩＣＣ都有一定的重疊。研究發現ｃＨＣＣＣＣ存在３種強化方式?第１種強化類型為ｃＨＣＣ－ＣＣ較特征的強化方式，動脈期及平衡期均呈整體不均勻強化，強化持續時間較長且范圍較大，相對較為特征。?第２、３種為ｃＨＣＣ－ＣＣ不典型強化方式。其中第２種強化類型與ＨＣＣ經典的“快進快出”強化方式類似；?第３種強化類型則與硬化型肝癌及肝內腫塊型肝癌的典型強化方式重合。其強化方式的差異主要在于腫瘤內部兩種成分的比例、分布以及纖維間質成分含量、分布的不同。其中第１種強化方式約占總數的５０％，動脈期及平衡期均呈整體不均勻強化，強化持續時間較長且范圍較大，相對較為特征?；旌闲愿伟┗颊吣校担睔q，肝右葉ｃＨＣＣ－ＣＣ，第１種強化類型Ａ．ＣＴ增強掃描動脈期，病灶呈明顯不均勻強化（箭）；Ｂ．平衡期，病灶仍呈整體不均勻強化（箭）；Ｃ．病理圖，肝細胞癌與膽管細胞癌兩種腫瘤成分混雜存在，無明確分界，