臨床醫(yī)學概要34闌尾炎潰瘍穿孔第1頁/共81頁學習要求1.掌握急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.熟悉特殊類型闌尾炎4.掌握闌尾切除術后并發(fā)癥第2頁/共81頁一、闌尾的解剖特點1．盲管狀，長約5～10cm,直徑約0.5～0.7cm。2．闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3．闌尾動脈為一終未動脈，無側支循環(huán)。4．闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。體表投影闌尾根部的體表投影。1.（McBurney點）臍與右髂前上棘連線的中、外1／3交點。2.（Lanz點）左、右骼前上棘連線的右、中1／3交點表示。第3頁/共81頁流行病學急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%第4頁/共81頁一、病因和發(fā)病機制1.闌尾管腔堵塞 糞石阻塞35%

淋巴濾泡增生60%

異物4%2.闌尾管壁痙攣3.細菌感染(革蘭陰性細菌和厭氧菌）第5頁/共81頁第6頁/共81頁第7頁/共81頁闌尾位置盆位第8頁/共81頁病理急性單純性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎急性化膿性闌尾炎闌尾周圍膿腫第9頁/共81頁2023/3/1410二、病理急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹、漿膜面充血且有少量纖維素滲出物，闌尾各層有水腫和中性粒細胞浸潤，腔內有滲出物急性化膿性闌尾炎炎癥繼續(xù)發(fā)展，闌尾明顯腫脹、充血，表面有膿性滲出物，腔內積膿，腹腔內有少量稀薄混濁滲出液第10頁/共81頁2023/3/1411病理急性壞疽性闌尾炎（或闌尾穿孔）炎癥進一步加重，闌尾全層壞死，暗紅或黑色，大部分有穿孔，腹腔內有較多積膿闌尾周圍膿腫部分病人闌尾化膿或穿孔后，被大網(wǎng)膜或周圍臟器粘連包裹，形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫第11頁/共81頁三、臨床表現(xiàn)腹瀉或便秘2.惡心嘔吐1.腹痛轉移性右下腹疼痛第12頁/共81頁3、全身癥狀---畏寒、發(fā)熱心跳加速，乏力、頭痛；黃疸疲勞發(fā)熱第13頁/共81頁腹痛特征轉移性右下腹痛:開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失第14頁/共81頁（二）體征

1.右下腹局限性壓痛a=McBurneyb=Lanzc=Morris第15頁/共81頁2.腹膜刺激征---闌尾化膿、壞疽、穿孔。右下腹壓痛反跳痛Blumberg征腹肌緊張第16頁/共81頁3.腹部包塊----形成闌尾周圍膿腫

4.其他體征

1）結腸充氣試驗(Rovsing征)+結腸內氣體傳至盲腸和闌尾根部，，引起右下腹疼痛加重。第17頁/共81頁2）腰大肌試驗+（PsoasSign）陽性提示：闌尾位置較深，位于盲腸后位，腰大肌前方第18頁/共81頁3）.閉孔內肌試驗+（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內肌第19頁/共81頁四、實驗室檢查1.血常規(guī);血白細胞數(shù)在10~20×10/L之間，中性約為80％以上2.尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞老年病人血白細胞總數(shù)增高可不顯著9第20頁/共81頁(二)影像學檢查1.腹部B超—顯示闌尾腫大。第21頁/共81頁影像學檢查2.腹部平片第22頁/共81頁影像學檢查

3.腹部CTCT檢查第23頁/共81頁(三)腹腔鏡檢查

第24頁/共81頁2023/3/1425五、診斷要點癥狀：轉移性右下腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱體征：右下腹壓痛、腹膜刺激征輔助檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高；腹部超聲：闌尾腫大第25頁/共81頁鑒別診斷肝后位：胃-十二指腸潰瘍；急性膽囊炎；右下肺炎盆位：附件炎；宮外孕；卵巢囊腫扭轉回腸前、后位：急性腸系膜淋巴結炎；局限性回腸炎；急性美克爾憩室炎盲腸后位：右側輸尿管結石第26頁/共81頁潰瘍穿孔

“胃病”史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內

迅速擴散至全腹膈下游離氣體第27頁/共81頁異位妊娠破裂停經(jīng)突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血宮頸舉痛后穹窿飽滿和觸痛妊娠試驗（+）B超第28頁/共81頁急性美克爾憩室炎第29頁/共81頁六、治療要點—手術治療！傳統(tǒng)闌尾切除術McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術KurtSemm(1983)第30頁/共81頁31/60【治療】治療原則急性單純性闌尾炎:可先行非手術治療，但病情有發(fā)展應及時中轉手術。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大。化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3-6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。第31頁/共81頁32/60非手術治療適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。基礎治療:臥床休息、禁食、補液、對癥。抗菌治療:廣譜抗生素(如氨芐)和抗厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療:可內服、外敷。外敷適用于闌尾周圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏)或大蒜＋芒硝。針刺治療:足三里、闌尾穴，強刺激。第32頁/共81頁33/60手術治療適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。術后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。第33頁/共81頁術后并發(fā)癥腹腔內出血切口感染腹腔膿腫粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺門靜脈炎或門靜脈膿毒血癥第34頁/共81頁35/60

七、幾種特殊類型闌尾炎

1.小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。1歲內嬰兒穿孔率高達80%。死亡率高達2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應立即手術切除闌尾。第35頁/共81頁36/602.妊娠期急性闌尾炎胎兒死亡約20％。妊婦死亡2％。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉。壓痛點上移。盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內，急診切除闌尾。圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應用注意對胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。圖妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月第36頁/共81頁37/603.老年急性闌尾炎主訴不強烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。第37頁/共81頁復習思考－－病歷分析：患者XX，女，28歲，已婚，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，初期為臍周陣發(fā)性痛，6小時后轉為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，T38.6℃。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。血常規(guī)：12.0×109/L，中性86%。尿常規(guī)正常。問：1、最可能的診斷；診斷依據(jù)？

2、為明確診斷，還應追問哪些病史和檢查？

3、應與哪些疾病鑒別？非手術治療非手術治療第38頁/共81頁第三節(jié)胃及十二指腸潰瘍急性穿孔黃山職業(yè)技術學院內科教研室胡為群第39頁/共81頁胃潰瘍穿孔病理標本第40頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔概念;指潰瘍活動期逐漸向深部侵蝕，將胃、十二指腸穿破，其內容物進入腹腔。為潰瘍病最常見的并發(fā)癥之一，占潰瘍病例5%左右。病人年齡：30~50歲，青壯年居多。男性>女性發(fā)病快變化快需緊急處理第41頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖形態(tài)：兩門，兩壁，兩彎，一個角切跡。第42頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖分布：胃底，胃（幽門）竇部，胃體部。第43頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃壁組織解剖分四層：１、粘膜層2、粘膜下層3、肌層4、漿膜層第44頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的血管1、胃小彎動脈：胃左動脈，胃右動脈。2、胃大彎A：胃網(wǎng)膜左A，胃網(wǎng)膜右A第45頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的血管解剖背面觀胃的動脈第46頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的靜脈與動脈相伴而行胃的靜脈第47頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的靜脈第48頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的淋巴結：胃大彎、小彎淋巴結通過胃周圍一系列淋巴結，匯入腹腔淋巴結，最終注入乳糜池或左右腰干。第49頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的淋巴結第50頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的神經(jīng)：來自交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。前者抑制胃的運動，減少胃液分泌，后者促進胃的運動和胃液分泌。第51頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔胃的解剖胃的神經(jīng)第52頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔十二指腸的解剖：呈C型，長約25CM，分四部分。第一為球部，第二為降部，第三為橫部，第四為升部。第53頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔一、病因病理活動期潰瘍粘膜肌層漿膜穿孔第54頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理誘因精神緊張勞累過度飲食不當長期用激素鋇餐檢查洗胃大型手術后嚴重燒傷幽門桿菌第55頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理十二指腸潰瘍穿孔>胃潰瘍穿孔穿孔多為單發(fā)；直徑0.5cm左右穿孔位置：幽門附近胃或十二指腸前璧第56頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理穿孔酸、堿性腸內容物腹腔化學性腹膜炎休克3~5h后刺激癥狀可減輕8~12h后細菌性腹膜炎彌漫性腹膜炎第57頁/共81頁二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.劇烈腹痛、伴惡心嘔吐2.休克癥狀（二）體征1.強迫體位2.腹膜刺激征：腹部壓痛及腹肌強直3.肝濁音界改變：腹腔內積氣積液；濁音界縮小或消失4.其他：移動性濁音+，腸鳴音減弱或消失。第58頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔三、輔助檢查1.實驗室檢查:血常規(guī)：白細胞、中性粒細胞增高2.X線檢查：膈下游離氣體、B超檢查：腹水3.腹腔穿刺：抽出白色或黃色渾濁液體。第59頁/共81頁診斷性腹腔穿刺術示意圖第60頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔鑒別診斷急性胰腺炎急性闌尾炎穿孔急性膽囊炎胃癌穿孔第61頁/共81頁與急性胰腺炎鑒別相同點突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，伴有嘔吐也有早期腹膜刺激征

不同點急性胰腺炎發(fā)病較緩，疼痛偏于左上腹，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，無氣腹征

CT、B超所見第62頁/共81頁與急性闌尾炎鑒別相同點胃十二指腸穿孔時，內容物可沿升結腸旁溝流至右下腹，與闌尾炎類似。不同點闌尾炎癥狀較輕，局限于右下腹，逐漸加重，無休克及氣腹征第63頁/共81頁與急性膽囊炎鑒別相同點右上腹絞痛，向右肩部放射。右上腹壓痛、反跳痛。不同點Murphy征陽性，可觸及膽囊。無氣腹征。第64頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔四、治療要點1.非手術治療適應癥穿孔小或空腹穿孔，就診比較早，腹腔積液少，無腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴休克及重要臟器嚴重病變。單純性潰瘍穿孔，無合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等并發(fā)癥。年齡較輕，潰瘍病史不長，非頑固性潰瘍。腹腔炎癥已有局限趨勢者第65頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）非手術治療禁食胃腸減壓半臥位輸液防治感染穿刺抽液第66頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）非手術治療流質飲食輸液針刺第67頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療治療方法第一期（穿孔期）第二期（閉孔期）第三期（康復期）非手術治療中西醫(yī)治療潰瘍病第68頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療注意事項保證治療措施確實有效；嚴密觀察病情變化；如經(jīng)治療，癥狀與體征無好轉要中轉手術；胃鏡檢查，了解潰瘍愈合情況，排除胃癌；非手術治療第69頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔中轉手術指征：1、出現(xiàn)精神淡漠或煩躁不安者；2、脈搏加快達100次/分以上，血壓下降者；3、體溫突然升高或有寒戰(zhàn)者；4、腹脹及腹膜刺激征加重者；5、有移動性濁音，腹腔穿刺抽出大量黏稠混濁液者；6、經(jīng)針刺等非手術治療6~12小時無效者。第70頁/共81頁胃及十二指腸潰瘍急性穿孔治療適應癥不適合非手術治療的患者：再次穿孔、伴幽門梗阻、出血經(jīng)過非手術治療24h，癥狀不緩解者年老、全身情況差、或疑有癌變手術治療第71