第五章泌尿系統疾病病人的護理第三節腎小球疾病病人的護理教學培訓課件【掌握】腎小球疾病病人的臨床表現及護理措施?！臼煜ぁ磕I小球疾病的發病機制、輔助檢查、治療要點、護理診斷。【了解】各種腎小球疾病的健康史、心理-社會狀況。教學目標

腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要臨床表現的腎臟疾病,多累及雙腎。概述病因分類原發性腎小球疾病繼發性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病概述發病機制免疫介導性炎癥反應非免疫、非炎癥損傷多數是共同作用的結果概述循環免疫復合物沉積原位免疫復合物形成免疫反應—始動區別在于--抗原不同--免疫復合物的形成部位不同概述炎癥反應－介導中性、單核、巨噬細胞等補體、細胞因子、白細胞介素血管活性肽，白細胞三烯等炎癥細胞炎癥介質概述非免疫因素健存腎單位代償性的“三高”作用高脂血癥大量蛋白尿概述原發性腎小球疾病的臨床分型1、急性腎小球腎炎（AGN）2、急進性腎小球腎炎（RPGN）3、慢性腎小球腎炎（CGN）4、隱匿性腎小球腎炎5、腎病綜合征（NS）概述一慢性腎小球腎炎病人的護理病程長，起病隱匿、病情遷延進展；蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現；均有不同程度的腎功能損害，最終腎小球硬化發展為慢性腎衰；病因不清，病理不同。慢性腎小球腎炎（chronicglomerulonephritis，CGN）1、由多種病因、不同病理的原發性腎小球疾病發展而成2、僅少數由急性腎炎而來3、主要與免疫炎癥損傷有關4、高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進病因和發病機制（一）健康史護理評估多種病理類型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛細血管性、膜性及局灶節段性腎小球硬化。最終轉化成硬化性腎小球腎炎。病理類型（一）健康史護理評估起病方式：隱匿、直接慢性、急性轉慢性乏力、疲倦、腰酸、納差蛋白尿：慢性腎炎必有的表現，1～3g/d（輕度）血尿：多為鏡下血尿水腫：眼瞼和下肢；晚期持續。高血壓：90％以上腎功能損害：呈慢性進行性損害其他：貧血、電解質紊亂等并發癥：慢性腎功能不全、繼發感染等--青中年為主要對象（二）臨床表現護理評估護理評估10.神經系統伴隨癥狀:隨著病程的遷延，主要表現為頭痛、惡心、嘔吐、失眠、思維遲鈍等。嚴重腎炎患者還可有視力障礙，甚至出現黑蒙、昏迷、抽搐等癥狀表現，這多與腎炎患者的血壓升高及水、鈉潴溜有關。（二）臨床表現護理評估臨床表現多樣性、個體差異大，需注意勿因某一表現突出，而造成誤診。疾病進程主要取決于：病理類型；但感染、勞累、妊娠、藥物、高蛋白、高脂或高磷飲食可促使惡化。（二）臨床表現護理評估1、尿檢：輕中度蛋白尿、鏡檢多形性紅細胞2、血液檢查：Cr、BUN增高，貧血，低蛋白血癥3、B超：雙腎結構紊亂、萎縮4、腎活組織檢查：確診（三）輔助檢查護理評估臨床蛋白尿持續一年以上、伴血尿、水腫、高血壓和腎功能不全，除外繼發性、遺傳性腎炎。診斷要點目標：防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴重并發癥（四）治療要點護理評估1、飲食熱卡30-35Kcal/kg.d；優質蛋白0.8-1.0g/kg.d；（>50%）限鹽<3g/d；低磷飲食（四）治療要點護理評估降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能惡化2.對癥治療利尿消腫減少蛋白尿控制血壓：蛋白尿≥1g/d，血壓控制在125/75；蛋白尿＜1g/d，血壓控制130/80首選ACEI/ARB注意：腎功能不全者應用注意防高鉀血癥Cr>350umol/L的非透析患者須停用（四）治療要點護理評估3.血小板解聚藥：潘生丁、阿司匹林4.中藥：冬蟲夏草、大黃等5.避免加重腎損害的因素預防和治療各種感染禁用腎毒性藥物避免勞累、妊娠、預防接種及時治療高脂血癥、高尿酸血癥6.糖皮質激素和細胞毒藥物（四）治療要點護理評估1、體液過多2、有營養失調的危險：低于機體需要量與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有關（1）飲食護理：優質低蛋白、低磷、高熱量飲食、注意補充維生素和鋅（2）靜脈補充營養素：必需氨基酸（3）營養監測---常見護理問題的護理護理診斷3.焦慮與疾病的反復發作、預后不良有關。4.營養失調：低于機體需要量與限制蛋白飲食、低蛋白血癥等有關。5.潛在并發癥慢性腎衰竭。---常見護理問題的護理護理診斷---健康指導1、休息與飲食2、避免加重腎損害的因素3、用藥指導：療效、注意事項和不良反應4、自我病情監測與隨訪的指導：教會病人與疾病有關的家庭護理知識、定期門診隨訪。5、需腎活檢者，做好解釋和術前準備工作。CGN患者的護理護理措施病情遷延，最終發展為慢性腎衰竭，病變進展主要取決于病理類型，與保健和治療療效也有關。預后（prognosis）護理措施女，26歲，面部水腫，鏡下血尿和蛋白尿２年，一個來由于食欲下降未按醫生規定限鹽，飲水又偏多，一周來發現水腫加重，伴尿少，每日尿量1000ml左右。查體：BP140/100mmHg，面色蒼白，眼瞼顏面水腫，雙下肢明顯可凹陷水腫，心肺腹未見異常，尿蛋白（+++），尿紅細胞20/高倍視野，血紅蛋白7g/dl，肌酐清除率15ml/分，血BUN21mmol（600mg/dl），血肌酐450umol/L（5mg/dl）。病例分析1.請問最可能的醫療診斷是什么？2.寫出一個最主要的護理診斷、護理目標，及護理措施中飲食護理、病情觀察及病因指導三項內容。問題：二腎病綜合征病人的護理回顧2015展望2016攜手并進共贏猴年導入情景病人，女，18歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天入院。檢查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg，血漿蛋白20g/L，尿蛋白++++，血膽固醇18.8mmol/L。初步診斷：原發性腎病綜合征。結合上述病例請思考該病人：1.為什么診斷該病人是原發性腎病綜合征？2.本病血漿蛋白、尿蛋白、血膽固醇高還是低？3.本病為什么有全身凹陷性水腫？

腎病綜合征:指由于各種腎臟疾病所引起的，具有“三高一低”（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥）臨床特征的一組綜合征。概述護理評估（一）健康史護理評估1.原發性腎病綜合征：原發于腎臟本身的腎小球疾病。是本節闡述重點。2.繼發性腎病綜合征：繼發于全身性或其他系統疾病。引起原發性腎病綜合征的各種腎小球常見疾病均為免疫介導性炎癥所致腎損害。病因護理評估（一）健康史護理評估腎臟疾病腎小球濾過膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血癥高度水腫刺激肝臟增加脂蛋白合成。脂蛋白分解、利用減少高脂血癥發病機制（一）健康史護理評估1、“三高一低”大量蛋白尿：24h尿蛋白定量大于3.5g。低白蛋白血癥：血漿清蛋白低于30g/L。高度水腫:最常見癥狀。水腫部位常隨體位而移動。高脂血癥：其中膽固醇增高最明顯。（二）臨床表現護理評估2、并發癥（1）感染：最主要的并發癥。（2）血栓及栓塞（3）動脈粥樣硬化（4）急性腎衰竭（二）臨床表現護理評估(1)尿液檢查尿蛋白尿定性+++～++++，24小時尿蛋白定量測定>3.5g/d(2)血液檢查血清白蛋白低于30g/L(3)腎功能檢查(4)腎B超檢查(5)腎活檢病理檢查明確病理類型、指導治療及判斷預后（三）輔助檢查護理評估診斷大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥(排除繼發性腎病綜合征)護理評估（1）一般治療主要是休息＋飲食，具體見護理措施。（2）主要治療糖皮質激素細胞毒藥物環孢素（四）治療要點護理評估（3）對癥治療利尿、減少尿蛋白、抗感染、防治血栓和栓塞。（四）治療要點護理評估1．體液過多：水腫與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關。2．有感染的危險與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應用有關。3．有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關。護理診斷1.休息與活動嚴重水腫時需臥床休息。2.飲食護理（1）蛋白質：避免高蛋白食物導致蛋白尿加重。（2）脂肪：少進食富含飽和脂肪酸的食物。護理措施（3）熱量：主要由糖供給足夠的熱量。（4）水、鹽：低鹽飲食，高度水腫應嚴格控制入量。準確記錄出入量。3.皮膚護理避免壓瘡，防止損傷，注射針眼處保持無菌。護理措施4.用藥護理觀察藥物的療效、副作用。5.預防感染，做好生活護理，心理護理。6.觀察病情變化尤其是體溫的變化，觀察病人有無感染的表現。7.健康教育請根據臨床表現及治療、護理措施制定健康教育內容。護理措施護理措施讓病人了解鹽攝入控制的重要性，取得家人的配合評估每天鹽的攝入量每天加的鹽量不超過3g不進或少進高鹽的食物，如味精、蠔油、咸菜、熟食用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等替代食鹽，增加食欲分餐：先盛出少鹽或無鹽的飲食，再加鹽家人吃用15ml醬油代替3g鹽盡量少去餐館吃飯鏈接--怎樣控制鹽的攝入？蛋白攝入的量的確定食譜的制定用實物交換份簡單計算食譜的蛋白含量記錄飲食，與營養師核對鏈接--怎樣限制蛋白的攝入？是醫護人員判斷血化驗結果的重要依據是調整治療方案的依據之一幫助患者制定一種短期、可行的膳食計劃。是發現病情、預防營養不良的基礎鏈接--三天的飲食記錄對患者有什么幫助？案例分析病人，女，18歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天入院。檢查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg，血漿蛋白20g/L，尿蛋白++++，血膽固醇18.8mmol/L。初步診斷：原發性腎病綜合征。結合上述病例請思考該病人：1.為什么診斷該病人是原發性腎病綜合征？2.本病血漿蛋白、尿蛋白、血膽固醇高還是低？3.本病為什么有全身凹陷性水腫？1．診斷分析該病人有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥，無全身性或其他系統疾病，符合原發性腎病綜