基層心腦血管疾病防治策略第1頁/共75頁卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結核1.6m腹瀉1.8m圍產期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心腦疾病是人類健康的第一殺手m：百萬第2頁/共75頁冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化第3頁/共75頁我國心血管疾病防治現狀

中國心血管病報告2005高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙、運動少、飲食結構不合理等，是引起心腦血管病發病率和死亡率快速攀升的根源。我國現有高血壓患者1.6億、血脂異?；颊?.6億、糖尿病患者2000多萬、超重者兩億、肥胖者6000萬、吸煙者3.5億。這是心腦血管疾病的巨大后備軍

所以開展心腦血管病人群防治已刻不容緩。第4頁/共75頁

動脈粥樣硬化是心腦血管病的病理基礎第5頁/共75頁危險因素

心梗重塑終末期病變死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.

動脈粥樣硬化心肌缺血（心絞痛）

心衰

心血管事件鏈高脂血癥肥胖高血壓吸煙糖尿病第6頁/共75頁危險因素的預防

心肌梗死急性期

心衰DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.

心血管疾病的預防和治療現狀

心肌缺血心梗后

危險因素的控制

初級預防防發病防事件防后果防復發防心衰四個基石四個基石四個達標四抗：抗血小板抗缺血抗危險因素抗凝縮小心梗面積：溶栓治療，防并發癥A.B.C.D.E二級預防1.ACE-I&ARB2.β受體阻滯3.洋地黃藥物4.利尿劑5.抗醛固酮藥一級預防第7頁/共75頁預防為主構筑動脈粥樣硬化的防線防危險因素：心血管疾病初級預防和危險因素的一級預防，倡導健康生活習慣。防發病：已有危險因素個體，堅持治療性生活方式改變防事件：預防致殘致命的心血管事件。主要是穩定斑塊和強化抗栓防栓防后果：AMI溶栓和血管重建防復發：二級預防。治療性生活方式改變＋藥物干預ABCDE

A:

Aspirin,ACEI;

（長期服用阿司匹林和血管緊張素轉換酶抑制劑）B:-Blocker,Boodpressurelowering;

（β-受體阻滯劑和控制血壓）C:Cholesterollowering,Cigarettesquitting;

(降低膽固醇和戒煙）D:Diabetescontrol;Diet;

(控制飲食和治療糖尿病)E:Exercises,Education.(教育和體育鍛煉)第8頁/共75頁經濟負擔沉重直接費用：近400億元間接費用：500億元心腦血管疾病高危人群

1、機關干部、企事業領導、知識分子等

由于他們每天壓力過大，精神緊張，導致人體神經失調，新陳代謝發生紊亂；主要器官功能失去平衡，易造成動脈硬化，從而引起冠心病和腦血栓。

2、煙酒過度、生活無規律者

他們較易造成血管痙攣，血流不暢，往往過早患心腦血管疾病。3、肥胖及飲食不科學者

他們往往營養過剩，使血液中的膽固醇含量過高。

4、40歲以上者

尤其是有頭暈目眩、心慌氣短、記憶力衰退、四肢麻木、聽力和視力下降等癥狀的中老年朋友。第9頁/共75頁冠心病心絞痛藥物治療的目的為終止和預防心絞痛發作。冠狀動脈固定狹窄和心肌耗氧量增加為主要原因引發的心絞痛，治療以減少心肌耗氧量為主；冠狀動脈痙攣基礎上發生的心絞痛，治療則以增加冠脈血流量為主。

增加心肌血流量。包括擴張冠狀動脈，促進側支循環，減慢心率而延長舒張時間使冠狀動脈灌注時間增加。減低心肌耗氧量。包括減低心肌收縮力，降低心率，降低收縮的前后負荷。藥物治療的途徑

1、硝酸酯類藥：有效緩解心絞痛，但由于氣味難聞、用量不當出現頭痛、面紅、血壓下降、心悸等不適癥狀。2、長期服用耐藥性，3、擴管作用強力烈，導致冠脈老化4、再傳統活血化瘀藥，以化瘀為主，不能修復血管內皮，不保護血管心絞痛治療現狀第10頁/共75頁

原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧，治療粥樣硬化；

一、一般治療：

1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等；

2、消除誘發因素：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷等。第11頁/共75頁

二、中止發作：

1、立即休息：

2、藥物治療：

①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持續約15～30min;

②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持續約2~3h；

③變異型心絞痛合并血壓高時，含化硝苯地平（10～20mg）。第12頁/共75頁

三.緩解期治療：

1.硝酸脂類：

①作用機制：擴張靜脈→回心血量↓→前負荷↓；擴張冠脈，促進側支循環形成。

②劑型：硝酸甘油針劑：10~20μg/min開始靜滴；消心痛：10mg,tid,po。長效硝酸脂類：5－單硝異山梨醇③副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用。第13頁/共75頁

2、β受體阻滯劑：

①作用機制：HR↓,心肌收縮力↓→心肌耗氧↓;

②劑型：非選擇性β阻滯劑：普奈洛爾10~40mg,tid,po;

選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾，阿替洛爾；③副作用：變異型心絞痛、緩慢性心律失常、心衰、支氣管哮喘禁用。第14頁/共75頁

3、鈣通道阻滯劑：

①

作用機制：抑制鈣離子進入細胞內，使→冠脈擴張，解除冠脈痙攣，增加供血；→全身小動脈擴張，減輕后負荷，耗氧量↓；→抑制心肌收縮力。

②

劑型：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓等。

③

副作用：頭痛、頭暈、下肢水腫。硝苯地平可使心率增快，維拉帕米，地爾硫卓對心肌和傳導系統有抑制作用。第15頁/共75頁4.聯合用藥：

硝酸酯類可與β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑合用；

β受體阻滯劑可與硝苯地平合用，不宜與維拉帕米、地爾硫卓同時應用。用藥時應以小劑量開始，有效后可逐漸減量。第16頁/共75頁

5、阿司匹林：抗血小板聚集。

6、肝素：抗凝治療，尤其適用于不穩定型心絞痛的治療。

7、其他藥物：改善微循環－低分子右旋糖酐；

8、中藥治療：復方丹參片、通心絡、腦心清、速效救心丸等。第17頁/共75頁

四、介入性治療：經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)

五、外科手術治療：主動脈－冠狀動脈旁路移植手術（CABG）

第18頁/共75頁缺血性（60－70%）腦栓塞腦出血短暫型缺血性腦卒中腦梗塞腦血栓出血性（30－40%）蛛網膜下腔出血2.腦血管病分類第19頁/共75頁1.短暫性缺血性腦卒中（TIA）（1）概況

由一過性腦供血不足導致以反復發作的局灶性和短暫性神經功能缺失為特點的一種腦血管病。約占同期缺血性腦血管病7%--45%，有20%--40%的病人在數年內發展成腦梗死。第20頁/共75頁（2）治療方法①溶栓治療靜脈溶栓：rtPA溶栓、尿激酶（UK）靜脈溶栓、鏈激酶以及其它溶栓藥物。動脈溶栓。②抗血小板治療③抗凝治療④降纖治療安克洛酶（Ancrod）、巴曲酶以及降纖酶⑤抗容和抗張血管治療⑥外科手術和血管內介入治療第21頁/共75頁（3）預后及預防

一次短暫性缺血性腦卒中（TIA）而言，可完全恢復正常；但對頻繁的TIA如不積極適當治療而任其自然發展，約1/3病人在數年內將發展為完全性腦梗死（頸動脈系統TIA的發作頻率比椎基底動脈系統TIA低，但發生腦梗死的機會卻較高）。1/3病人經歷長期、反復發作后可導致嚴重的腦功能損害，另1/3病人可能出現自然緩解。第22頁/共75頁2.腦血栓（1）概況

指在顱內、外腦動脈管壁上發生病理改變的基礎上，由于血流緩慢、血液成份異?；蜓赫扯仍黾拥惹闆r的作用下所形成的血栓，導致血管發生閉塞的一種腦血管病。分期：急性期（15天），恢復期（半年），后遺癥期（半年后）第23頁/共75頁（2）病因

動脈粥樣硬化，(血小板，在血壓下降，血流緩慢，血流量減少，血管痙攣等）；非特異性動脈炎，鉤端螺旋體病，動脈瘤，膠原性病，震后細胞增多癥和頭頸部外傷等。第24頁/共75頁（3）治療方法

急性期：盡早改善腦缺血區的血液循環（右旋糖苷），促進神經功能恢復。緩解腦水腫，改善微循環，稀釋血液，溶栓（鏈激酶），抗凝（肝素，雙香豆素等），抗血管藥（己酮可可堿，尼莫地平）?；謴推诤秃筮z癥期：可長期服用抗聚藥阿司匹林等。防止復發。（3）治療方法

急性期：盡早改善腦缺血區的血液循環（右旋糖苷），促進神經功能恢復。緩解腦水腫，改善微循環，稀釋血液，溶栓（鏈激酶），抗凝（肝素，雙香豆素等），抗血管藥（己酮可可堿，尼莫地平）?；謴推诤秃筮z癥期：可長期服用抗聚藥阿司匹林等。防止復發。第25頁/共75頁3.腦栓塞（1）概況

腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現相應的神經癥狀。這種病可發生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數秒鐘至2～3分鐘達到高峰。

腦血管被血流中所帶的栓子阻塞，而引起的急性腦血管病，叫做腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現相應的神經癥狀。這種病可發生于任何年齡，但以40歲以下的青壯年多見。起病急驟，常于數秒鐘至2～3分鐘達到高峰。第26頁/共75頁（2）腦栓塞病程與預后與病人年齡栓子大小和數量及心血管系統功能狀況有關。輕者幾天后癥狀減輕并逐漸恢復，如起病后癥狀繼續發展癱瘓加重或昏迷較深者預后不良多死與腦疝心肺梗塞或心力衰竭。治療：治療原發病，防止在發生栓塞，其他治療基本同腦血栓。第27頁/共75頁4.腦出血（1）概況

腦溢血，指大腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有中風病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢復期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后。

腦溢血，指大腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有中風病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢復期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后。第28頁/共75頁（2）癥狀10%亮核出血：很快進入深昏迷，鼾性呼吸反復嘔，面部潮紅，大汗淋漓，脈搏洪大緩慢，大小便失禁，兩側瞳孔不等大，三篇癥（對側偏癱，偏身感覺障礙，病變對側通向偏盲）。丘腦出血：不同程度意識障礙，及感覺障礙。腦葉出血：癥狀較輕，死亡較少，較輕的意識障礙，偏癱，失語。亮核出血：很快進入深昏迷，鼾性呼吸反復嘔，面部潮紅，大汗淋漓，脈搏洪大緩慢，大小便失禁，兩側瞳孔不等大，三篇癥（對側偏癱，偏身感覺障礙，病變對側通向偏盲）。丘腦出血：不同程度意識障礙，及感覺障礙。70%第29頁/共75頁10%腦干出血：劇烈的頭痛，頭暈，嘔吐，復視，言語不清，迅速進入昏迷且較深，交叉性癱瘓；對側肢體偏癱，動眼神經癱瘓。10%小腦出血腦室出血第30頁/共75頁（3）治療方法急性期：①安靜臥床，盡量少搬動。②保證呼吸道暢通一旦窒息，進行人工呼吸。③調整血壓。④用止血藥，常用止血敏。抗纖溶芳酸、維生素k。⑤防治肺部感染和褥瘡。⑥外科手術治療，可做血腫穿刺抽吸術或開顱手術清除血腫?；謴推诤秃筮z癥期：加強肢體功能鍛煉語言訓練，控制血壓治療。（3）治療方法急性期：①安靜臥床，盡量少搬動。②保證呼吸道暢通一旦窒息，進行人工呼吸。③調整血壓。④用止血藥，常用止血敏。抗纖溶芳酸、維生素k。⑤防治肺部感染和褥瘡。⑥外科手術治療，可做血腫穿刺抽吸術或開顱手術清除血腫。恢復期和后遺癥期：加強肢體功能鍛煉語言訓練，控制血壓治療。第31頁/共75頁5.蛛網膜下腔出血（1）概況

出血性腦血管病的一個類型，分原發性和繼發性兩種。原發性蛛網膜下腔出血：是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔所致。繼發性蛛網膜下腔出血：是因腦實質出血，血液穿破腦組織進入到蛛網膜下腔或腦室引起。第32頁/共75頁（2）治療方法①絕對臥床休息，時間一般不少于1個月。②控制血壓，但不能降得太低，以防腦供血不足，選用鈣拮抗劑，如心痛定、尼莫地平等藥物。③減輕腦水腫：一般應用20%甘露醇250毫升加地塞米松10毫克。④止血劑的應用，6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，也可以安絡血、止血敏、維生素K等藥物治療。⑤腰穿放腦脊液治療，當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。第33頁/共75頁三、中風病的中醫診療第34頁/共75頁凡腦脈瘀阻或血溢腦脈之外可形成本?、僬龤馓撊?，內傷積損②情志過極，化火生風③飲食不節，痰濁內生1.病因病機第35頁/共75頁病因病機示意圖內傷積損（年老久病）脾失健運（飲食不節）勞倦內傷（煩勞過度）情志過極肝腎陰虛→陽亢風動氣血虧虛→腦脈瘀阻肝腎陰虛→陽亢風動氣血虧虛→腦脈瘀阻→陽氣升張→陽升風動→聚濕成痰→痰熱互結風氣痰火血瘀相上互煽逆結→橫竄經絡→蒙蔽清竅中風病因病機示意圖第36頁/共75頁陰陽失調氣血逆亂、上犯于腦中風突然暈仆半身不遂口舌歪斜語言謇澀或不語

偏身麻木發病年齡：多見于中老年人發病季節：四季皆可，以冬春兩季為多見第37頁/共75頁心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預測6個心肌梗死，5個可被預防可防!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預防Majidezzati.Lancet;2003.第38頁/共75頁一級預防改善生活方式降壓調脂復方丹參片降糖心腦血管疾病一級預防措施第39頁/共75頁健康的生活方式蛋白質15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃飯八分飽；多吃水果和蔬菜；減少脂肪攝入量；增加低脂飲食合理膳食適量運動中等程度有氧運動:快走，慢跑，騎車等每天不少于30分鐘每周5天以上，最好天天運動戒煙有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml雞尾酒：每天少于45ml戒煙1年使冠心病危險降低50%戒煙15年使心血管疾病危險降致正常人水平少量飲酒心理平衡淡泊名利廣交朋友多做實事善待自己心態決定健康！健康的生活方式第40頁/共75頁傳統中醫藥對現代醫學的挑戰第41頁/共75頁提高心腦血管病藥物治療效果的新思路

標本兼治。心腦同治?；謴托哪X功能。預防、治療、康復三結合。第42頁/共75頁血瘀證是心腦血管疾病的病理基礎

BSS,XueYuZhengOketsuSyndromeEohyul(血流不暢，血液淤滯的一種證候）具有中國傳統醫學特色的一種綜合征診斷國際傳統醫學界認同涉及病種多,臨床實踐指導意義大第43頁/共75頁

多種病可歸入血瘀證范疇(1)

Manykindsofmoderndiseasesand/ortheirclinicalmanifestationscouldbediagnosedwithinBSScategory

心血管系統：冠心病心絞痛，急性心肌梗死，風濕性心臟病，心力衰竭，各類脈管炎等神經精神系統：腦中風，腦外傷，慢性頭痛，震顫麻痹，周圍神經疾病，精神分裂癥血液系統疾?。赫嫘约t細胞增多癥，紫癜，再障，彌漫性血管內凝血，高粘血癥等消化系統：潰瘍病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纖維化呼吸系統：慢性阻塞性肺疾病，高原反應等泌尿系統：急慢性腎炎，血尿等免疫系統：硬皮病，紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，蕁麻疹，血管神經性水腫等第44頁/共75頁主要依據

生物流變學特點（血管流變學及血液流變學所見）宏觀生物流變學（血液粘度，血漿粘度，血管壁應力，微血管應力）微觀生物流變學（紅細胞聚集性及變形能力，紅細胞血小板表面電荷水平；血細胞性狀、粘附性及變形性；血漿蛋白含量，凝血因子，細胞膜功能，神經介質，免疫因子，血栓素等水平）真性紅細胞增多癥、肺心病、心衰、高原反應、腦梗塞、心肌梗塞、周圍血管阻塞、休克、高脂血癥、高血壓、原發性骨髓瘤、多數腫瘤、燒傷、創傷、脫水、增齡改變、DIC、甲亢、經期婦女、妊娠、紅斑狼瘡、視網膜靜脈阻塞、ARDS、部分感染等失血、貧血、晚期腫瘤、尿毒癥、肝硬變腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月經病、紅細胞膜損傷等血瘀證的現代分類BSSmodernclassification第45頁/共75頁

血瘀證實驗室所見

LaboratoryfindingsforBSSdiagnosis

Microcirculationdisturbance微循環失調

Abnormalhemorheology血流變學異常

Hemodynamicchanges血流動力學異常

Platelethyperaggregation血小板聚集性增高

Cerebro-vascularthrombosisorembolism

腦血管梗塞

Ultrastructuralblood-stasisbyEcho,angiographyorCT/MRIexamination

超聲、血管造影或CT/MRI所見超微結構血瘀征象第46頁/共75頁活血化瘀藥即美國醫藥學界習稱之ABC藥ActivatingBloodCirculationHerbsPromotingBloodCirculationtoRemoveBlood-stasis第47頁/共75頁

復方丹參片因其適應癥廣泛、適用人群廣泛、處方量最多而被稱為：活血化瘀第一藥第48頁/共75頁丹參為君藥，主歸心經養血和血，化瘀寧心現代藥理學研究：提高冠狀動脈血流量提高腦部動脈血流量保護神經細胞三七為臣藥，甘、微苦，溫。入肝、胃經，止血，散瘀，消腫，定痛現代藥理研究：降低心肌耗氧量降低血脂血壓改善腦部血循環冰片為佐使藥，通諸竅，散郁火，消腫止痛現代藥理研究：增加血腦屏障的通透性，促使其他藥物通過血腦屏障進入腦組織。第49頁/共75頁丹參藥材生產基地進行了優選生產工藝進行了優化和嚴格控制產品的內在質量有了明顯提高：丹參酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（為藥典的2倍以上）水溶性成份丹參素、丹酚酸B的含量也能達到較高的水平各有效成份的配比合理復方丹參片第一品牌：白云山丹參藥材生產基地進行了優選生產工藝進行了優化和嚴格控制產品的內在質量有了明顯提高：丹參酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（為藥典的2倍以上）水溶性成份丹參素、丹酚酸B的含量也能達到較高的水平各有效成份的配比合理第50頁/共75頁臨床反饋的信息對心血管疾病療效顯著，對腦血管疾病：如中風、腦動脈硬化等也有較好的療效

第51頁/共75頁老藥新用復方丹參片對Alzheimer’s(老年期癡呆癥)影響第52頁/共75頁老年期癡呆癥

（發病率僅次于心腦血管疾病和癌癥）1.阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease,

AD)2.血管性癡呆(Vasculardementia,

VD)

以上兩種占老年期癡呆的90%3.混合型癡呆4.其他癡呆資料來源：鄭筱萸、任德權主編.中藥新藥臨床研究指導原則2002;91-99第53頁/共75頁結論1.對化學藥物致小鼠記憶障礙有明顯的改善2.對IBO致大鼠AD模型空間認知障礙有明顯的改善3.其抗老年癡呆療效并不低于石杉堿甲第54頁/共75頁第55頁/共75頁復方丹參片與滴丸的比較復方丹參片復方丹參滴丸處方相同相同有效成分種類較多較少含量較高較低藥理作用較強較弱起效時間5分鐘5分鐘持續時間3小時3小時（摘自：2008年8月2日，首屆“中國藥物產業科技創新高峰論壇”李連達院士報告第56頁/共75頁三、藥物經濟學比較

復方丹參片復方丹參滴丸一日藥費0.63元4.86元適用于大眾用藥，基層、醫保、農村用藥城市用藥（摘自：2008年8月2日，首屆“中國藥物產業科技創新高峰論壇”李連達院士報告第57頁/共75頁脈絡損傷是心腦血管疾病的病理特征通心絡膠囊改善血管內皮功能，有效降低心腦血管病發生率通心絡膠囊穩定易損斑塊，有效減少心腦血管事件通心絡膠囊有效防治冠心病通心絡膠囊有效防治缺血性腦血管病第58頁/共75頁通心絡膠囊的防治作用防治冠心病

保護內皮+抑制動脈硬化、穩定斑塊+冠心?。ㄓ糜跓o癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死的治療）防治缺血性腦血管病

保護內皮+抑制動脈硬化、穩定斑塊+缺血性腦血管?。ㄓ糜谀X梗死、短暫性腦缺血發作、慢性腦供血不足、椎-基底動脈供血不足的治療）第59頁/共75頁內皮功能障礙穩定消退預防炎癥反應通心絡膠囊對動脈粥樣硬化的作用第60頁/共75頁通心絡膠囊穩定易損斑塊，有效減少心血管事件第61頁/共75頁通心絡膠囊改善血管內皮功能，有效降低心血管病發生率第62頁/共75頁內皮功能紊亂是血管病變發生的始動因素心衰高膽固醇血癥高血壓糖尿病吸煙氧化應激內皮功能紊亂心衰第63頁/共75頁第64頁/共75頁通心絡臨床應用

高危預防：

適用于高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙等血管病變高?；颊哳A防。

已病治療：

冠心病心絞痛（各種類型）、急性心肌梗死微血管及心肌保護。

既病防變：

阻斷病理演變過程防止急性心梗后心室重構防止腦梗死后血管性癡呆降低心腦血管事件發生第65頁/共75頁治療量4粒通心絡膠囊用于心血管病治療的正常用量是：治療冠心病心絞痛等心腦血管病發作