動脈血氣采集規范與各項指標臨床意義一、概念血氣分析（BG）是應用血氣分析儀，通過測定人體血液的H+濃度和溶解在血液中的氣體（主要指CO2、O2），來了解人體呼吸功能與酸堿平衡狀態的一種手段，它能直接反映肺換氣功能及其酸堿平衡狀態。采用的標本常為動脈血。二、適應癥1、各種疾病、創傷或外科手術所導致的呼吸功能障礙者2、嚴重的出血性休克、心源性休克、心、肺復蘇術等3、急、慢性呼吸衰竭及進行機械通氣者4、呼吸機等治療反應進行評估的患者三、禁忌癥絕對禁忌癥：1、橈動脈穿刺前應進行Allen試驗（同時按壓患者尺動脈&橈動脈，矚患者握拳30ST患者手掌蒼白T松開尺動脈壓迫T患者手掌在10S內恢復正常顏色，表明無循環障礙），陽性者不應做穿刺。2、局部皮膚感染的患者。相對禁忌癥1、抗凝藥物治療期間2、凝血功能障礙患者四、血氣分析的意義1、動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀的指標，動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標。2、在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發癥，及時診斷和糾正酸堿失衡對危重病的救治有著相當重要的意義。3、它能客觀地反映患者呼吸衰竭的性質和程度，對指導氧療、調節機械通氣參數是指導醫務人員為呼吸、代謝紊亂等急危重癥患者制定診療方案的重要參考指標。4、評估高鐵血紅蛋白、碳氧血紅蛋白濃度。五、動脈血氣采集技術5.1用物準備輸液車、治療盤、血氣測定采血套裝（含橡皮塞和針頭）、無菌棉簽、安爾碘、無菌棉球、洗手液、利器盒、化驗標簽（注明體溫、氧流量、血紅蛋白）等。5.2操作流程洗手，戴罩，攜帶用物至患者床旁。核對患者腕帶，解釋（吸氧患者停止吸氧）。協助患者擺放體位，選取穿刺動脈，鋪墊巾。消毒皮膚（范圍直徑＞5cm），再次核對。取備好的0.2~0.5ml肝素濕潤注射器后棄去余液，排進空氣（如用一次性動脈采血注射器，打開包裝即可使用）確認器械可以使用。穿刺者消毒食指、中指或戴無菌手套，確定搏動點最強處，以兩指固定動脈。另一手持注射器在兩指間垂直進針（股動脈）或與動脈走向呈40°角刺入（橈動脈）。直到鮮紅色血液自動頂入注射器，抽取血量1ml。沒有血液不要回抽活塞，拔出針頭至皮下，重新進針按壓穿刺點（用棉簽或紗布塊），加壓止血5-10分鐘。另一只手同時拔出針頭后，迅速排出標本內空氣，刺入無菌軟木塞/橡膠塞，以隔絕空氣，并將血液與肝素液充分混勻，脫手套。取下針頭，用肝素帽連接注射器，粘貼樣品標簽，利器放入利器盒內。操作后核對，填寫患者體溫，采血時間，吸氧方法及濃度，呼吸機相關參數；將血標本放入帶冰的容器內立即送檢（日常工作常溫送檢）協助患者取舒適體位，整理用物，再次查對患者床號、姓名（為吸氧患者吸氧）5.3采血失敗的原因血管痙攣：停止操作，換用另一側手腕穿刺誤取靜脈血：未觸及搏動，血液顏色深，流動緩慢六、血氣分析常用動脈6.1橈動脈橈動脈的穿刺位置腕橫紋一橫指（1-2厘米），距外側0.5厘米處；或以橈骨莖突為基點，向尺側移動1厘米，再向肘方向移動0.5厘米。穿刺方法⑴在病人前臂近腕處墊一小軟枕，囑病人手心向前，盡量指尖垂向地面，前臂微向尺側旋轉，以暴露橈動脈。⑵病人腕部及操作者左手食指中指進行常規皮膚消毒。⑶操作者左手食指、中指并攏定位到穿刺位置橈動脈搏動最強處，并用指腹感受動脈搏動，以判斷橈動脈具體的位置。沿橈動脈走向將食指中指輕輕分開約2-3厘米，固定血管，在兩指間、呈45-90°角進針。6.2肱動脈肱動脈穿刺位置以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸，其交叉點上0.5厘米處。穿刺方法⑴病人取平臥或半臥位，上肢伸直外展，掌心、向上，肘部略外旋，肘下可墊一軟枕。⑵病人肘部及操作者左手食指中指進行常規皮膚消毒。⑶操作者左手食指中指并攏沿肘橫紋向內側移動至肱動脈搏動明顯處，確定血管位置后兩指沿肱動脈走向略分開0.5-1厘米，在兩指間呈60-90°進針。6.3股動脈股動脈的穿刺位置腹股溝韌帶中點下1-2厘米處；或骼前上棘到恥骨聯合連線的中點至內收肌結節連線的上三分之二段。穿刺方法⑴病人取仰臥位，下肢微屈略外展外旋，充分暴露穿刺部位。⑵穿刺部位及操作者左手食指、中指前端進行常規皮膚消毒。⑶操作者左手中指、食指沿股動脈走向固定于搏動最強處。此時若放開食指，中指仍可觸及搏動，反之放開中指，食指仍可觸及搏動，即可確定兩指已固定于股動脈上。兩指沿股動脈走向略分開0.5-1厘米，在兩指之間垂直進針。6.4足背動脈足背動脈的穿刺位置內、外踝背側連線的中點、拇長伸肌腱的外側。穿刺方法⑴病人取臥位或坐位，下肢伸直足背伸。⑵病人足背及操作者左手食指進行常規皮膚消毒。⑶操作者左手食指定位在內、外踝連線中點足背動脈搏動最強處，判斷穿刺準確位置，將食指輕輕向趾端移動約1.5厘米，固定血管，在動脈搏動最強處逆血流方向呈45-60°角進針。七、動脈血氣采集后并發癥1、動脈痙攣疼痛、焦慮或其它刺激可能導致一過性動脈痙攣，此時即使穿刺針進入動脈管腔，仍可能無法成功采血。若穿刺針確定在血管內，可暫停抽血，待血流量漸增加后，再行抽血，避免反復穿刺;若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再次進行動脈穿刺。向患者耐心解釋操作方法，協助其采取舒適的體位，幫助其放松心情，可降低動脈痙攣發生率。2、血腫動脈壓力比靜脈壓力高，因此動脈穿刺部位更容易出現滲血或血腫。血腫的發生率與患者年齡（老年人動脈壁彈性組織減少，穿刺孔不易閉合）、穿刺針頭直徑、是否接受抗凝治療、有無嚴重凝血障礙等有關。血腫較小時，應密切觀察腫脹范圍有無增大。若腫脹逐漸局限、不影響血流時，可不予特殊處理。若腫脹程度加劇，應立即按壓穿刺點。局部按壓無效時，應給予加壓包扎或遵醫囑處理。3、血栓或栓塞導管在動脈內放置一段時間后，由千血管內膜受損，可能會發生血栓或栓塞，堵塞導管或血管。動脈栓塞的發生率與導管直徑和插管時間呈正相關，與動脈直徑和動脈血流速度呈負相關。動脈和靜脈中均有可能形成血栓，但動脈血栓后果相對比較嚴重。用于靜脈穿刺的淺表靜脈常具有足夠的側支循環，而動脈則不具備。因此，選擇動脈穿刺部位時，應優先考慮側支循環是否良好，否則可能造成遠端血栓或栓塞。為預防血栓形成，應減少同一穿刺點的穿刺次數。拔針后，壓迫穿刺點的力度應適中，應做到傷既不滲血，動脈血流又保持通暢，壓迫時以指腹仍有動脈搏動感為宜。若血栓形成，可行尿激酶溶栓治療。4、感染感染多由于未能嚴格執行無菌操作所致。穿刺前應慎重選擇血管，避開皮膚感染部位。穿刺時需嚴格遵守無菌原則，遵守操作規范，所使用的穿刺針、導絲、導管均應嚴格消毒，穿刺時如有污染立即更換穿刺工具。對于留置動脈導管的患者，病情穩定后應盡快拔出導管。若懷疑存在導管感染，應立即拔管并送檢。拔出導管時，穿刺部位需嚴格消毒，壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。對于發生感染者，可根據醫囑使用抗生素。5、血管迷走神經反應穿刺時，若患者出現血管迷走神經反應，可能會導致暈厥。應立即通知醫生，協助患者取平臥位，松開扣緊的衣物。為預防出現血管迷走神經反應，采血前可協助患者取平臥位并抬高下肢。兒童可坐在成人的膝上，由家長溫柔地抱住，緩解患兒的緊張、抗拒情緒。6、留置動脈導管相關并發癥主要并發癥包括:導管堵塞、導管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動脈瘤形成。為減少動脈留置針對動脈造成的損傷，建議動脈導管留置的時間最好不超過96小時。間斷使用肝素鹽水沖洗導管；應用動脈測壓管時，維持肝素鹽水3mmHg壓力待續沖洗導管。局部有感染征象時，及時撥除導管。八、標本不合格的因素1、采血操作不當：采血不當是指采血時病人情緒不穩定、吸氧、病人循環不良部位、病人輸液側采血，采血時一定要向患者作好解釋，力求穿刺準確，一次成功，必要時局部可使用局麻藥減輕病人的痛苦。2、氣泡的影響：采集血氣過程中如果混有氣泡，應立即排除，如果時間過長，則可影響血氣值的結果；血標本如果混有氣泡，無論是否搓勻都對血氣值有影響，具體表現為ph值、pao2升高，paco2下降。產生這種現象的原因可能是空氣中的o2和co2的含量與血液中的存在沒明顯差異，根據彌散的原理，血液中混有氣泡兩者間發生氣體交換所致。3、抗凝劑的影響：血氣分析采用的動脈血必須抗凝，而唯一的抗凝劑是肝素鈉，其對血氣的影響主要是稀釋；稀釋對paco2和hco3的影響較大。采用肝素抗凝時應將肝素鈉與血液標本的比例控制在1：20以下，既5ml和2ml注射器取血量分別〉3.3ml和2ml,否則誤差很大。肝素鈉的ph值是6.56,如果沒有和血液完全混勻，可直接導致測定結果偏酸，所以，標本要充分混勻。4、標本溶血及凝血的影響：標本送檢過程中如果溶血或凝血，可直接影響血氣結果，凝血標本會阻塞儀器管道，不能分析；溶血標本導致pao2paco2升高ph值降低（原因是動脈血中的紅細胞內的pao2paco2高于血漿ph則低于血漿）。5、標本放置時間的影響：動脈血標本應即刻送檢，一般動脈血樣本體外37°C保存，每10分鐘paco2增加1mmHg,ph值減少0.01，如不能及時送檢時室溫（25C以下