腹外疝病人的護(hù)理第二十三章腹外疝病人的護(hù)理

【大綱】1.概述（1）概念（2）病因（3）病理解剖

（4）臨床類型（5）治療要點2.腹股溝疝

（斜疝、直疝）（1）定義（2）臨床特點（3）治療要點3.股疝（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點4.其他腹外疝（臍疝、切口疝）（1）臨床表現(xiàn)（2）治療要點5.護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理（2）術(shù)后護(hù)理（3）健康教育第一節(jié)概述

（一）概念

腹外疝——由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙向體表突出所形成。

（二）病因

1.腹壁強(qiáng)度降低

先天——精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，腹白線發(fā)育不全；

后天——手術(shù)切口愈合不良、外傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮等。

2.腹內(nèi)壓力增高

慢性便秘、咳嗽、排尿困難（如前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、包莖）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。

（三）病理解剖——大幅精簡TANG。

由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。

疝內(nèi)容物——小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之。

以疝門所在部位命名，如腹股溝疝、股疝等。

（四）臨床類型——大幅精簡TANG。

1.易復(fù)性疝凡疝內(nèi)容很容易回納入腹腔的，稱為易復(fù)性疝。

2.難復(fù)性疝——疝內(nèi)容不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)，稱難復(fù)性疝。主要因疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦損傷，并產(chǎn)生粘連所致內(nèi)容物不能回納，此類疝的內(nèi)容物多數(shù)為大網(wǎng)膜。此外，有些病程長、腹壁缺損大的巨大疝，因內(nèi)容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內(nèi)容物突出的作用，也常難以回納。

3.嵌頓性疝疝環(huán)較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。疝發(fā)生嵌頓后，其內(nèi)容物若為腸管，腸壁及其系膜可在疝環(huán)處受壓，先使靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁瘀血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及其系膜逐漸增厚，顏色由正常的淡紅逐漸轉(zhuǎn)為暗紅，囊內(nèi)可有淡黃色滲液積聚；腸系膜動脈的搏動尚能捫及，嵌頓若能及時解除，病變腸管可恢復(fù)正常。

4.絞窄性疝嵌頓若未能及時解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時腸系膜動脈搏動消失，腸壁逐漸失去原有的光澤、彈性和蠕動能力，最終壞死變黑。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色液體。若繼發(fā)感染，疝囊內(nèi)的滲液則為膿性。發(fā)生于兒童的疝，因其疝環(huán)組織柔軟而在嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

（五）治療原則

手術(shù)為主。第二節(jié)腹股溝疝一、腹股溝斜疝——最多見。

疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)（深環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)（淺環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。

（一）臨床特點

1.易復(fù)性斜疝

腹股溝區(qū)有腫塊，偶有脹痛。

常在站立、行走、咳嗽或用力時出現(xiàn)腫塊，呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。

平臥休息或用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。

回納后，以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴(kuò)大、腹壁軟弱；此時囑病人咳嗽，指尖有沖擊感。

用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，并不出現(xiàn)疝塊——斜疝重要的特點！TANG

如果移去手指，則可見疝塊由外上向內(nèi)下鼓出。

疝內(nèi)容物若為腸袢——腫塊柔軟、光滑，叩之呈鼓音，且常在腸袢回入腹腔時發(fā)出咕嚕聲；

如為大網(wǎng)膜——腫塊堅韌，叩之呈濁音，回納緩慢。

2.難復(fù)性斜疝

脹痛稍重，疝塊不能完全回納。

滑動性斜疝尚有“消化不良”和便秘，多見于右側(cè)腹股溝區(qū)。

3.嵌頓性疝

嵌頓性疝多發(fā)生于斜疝，其主要原因是強(qiáng)體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟增。

疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。

腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。

嵌頓內(nèi)容物若為腸袢——可伴有機(jī)械性腸梗阻——若不及時處理——絞窄性疝。

4.絞窄性疝

疝塊局部軟組織急性炎癥和腹膜炎；

嚴(yán)重者——膿毒血癥。但在腸袢壞死穿孔時，疼痛可因疝內(nèi)壓力驟降而暫時有所緩解。因此，疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當(dāng)作是病情好轉(zhuǎn)。

注意！有患者疼痛減輕但腫塊仍存在——是病情好轉(zhuǎn)了嗎？TANG

答：錯——穿孔了！

（二）治療原則

陳少數(shù)特殊情況外，應(yīng)盡早手術(shù)。

1.非手術(shù)治療

嬰幼兒——棉線束帶或繃帶，壓住腹股溝管深環(huán)。因為嬰幼兒腹肌可隨生長逐漸強(qiáng)壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)。

年老體弱，或伴有其他嚴(yán)重疾病禁忌手術(shù)者。

2.手術(shù)

（1）單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：

僅適用于——

嬰幼兒

絞窄性斜疝：因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染，暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)。

（2）疝修補(bǔ)術(shù)——大幅精簡TANG。

1）傳統(tǒng)方法——①加強(qiáng)腹股溝前壁，常用Ferguson法；②修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝后壁，常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法和ShoulDICe法等四種。。

2）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

3）無張力疝修補(bǔ)術(shù)：人工合成網(wǎng)片材料。

3.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

（1）下列情況可先試行手法復(fù)位：

①嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；

②年老體弱，或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。

（2）手術(shù)探查

一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)，應(yīng)緊急手術(shù)探查。

二、腹股溝直疝

疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出形成的疝。

不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。

（一）臨床特點

常見于年老體弱者。

病人站立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)外上方出現(xiàn)一半球形腫塊——前后對比：斜疝——梨形；

因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失；

決不進(jìn)入陰囊——極少嵌頓。

（二）治療原則——手術(shù)修補(bǔ)。

【重要總結(jié)TANG】斜疝與直疝的鑒別鑒別點斜疝直疝發(fā)病年齡

突出途徑

疝塊外形

壓迫深環(huán)（內(nèi)口）試驗

嵌頓機(jī)會

疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系兒童、青壯年

經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊

梨形

回納后壓住深環(huán)，增高腹內(nèi)壓疝塊不再突出

較多

外側(cè)老年

經(jīng)直疝三角，不進(jìn)陰囊

半球形

壓住深環(huán)后增高腹內(nèi)壓，疝塊仍突出

極少

內(nèi)側(cè)【難點】為什么疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系——

直疝是在內(nèi)側(cè)，而斜疝是在外側(cè)？——理解TANG

第三節(jié)股疝

通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出形成。

多見于40歲以上婦女。

（一）臨床特點

腹股溝韌帶下方卵圓窩處一半球形的突起。

易嵌頓——局部明顯疼痛，伴急性機(jī)械性腸梗阻癥狀。

（二）治療原則——及時手術(shù)！

總結(jié)——斜疝、直疝、股疝（TANG）

第四節(jié)其他腹外疝一、臍疝

疝囊通過臍環(huán)突出形成的疝。

小兒多見。

原因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅強(qiáng)＋經(jīng)常啼哭和便秘。

（一）臨床特點

小兒——易復(fù)性，啼哭時疝塊脫出，安靜時消失。

成人——后天性，較少見，多為中年經(jīng)產(chǎn)婦女。

由于疝環(huán)狹小，嵌頓或絞窄者較多。

（二）治療原則

2歲之前——非手術(shù)（自行閉鎖）。

2歲后，若臍環(huán)＞1.5cm——手術(shù)。

成人——手術(shù)。

非手術(shù)

二、切口疝——發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。

多見于縱行切口者。

最常見——經(jīng)腹直肌切口。

（一）臨床特點

腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。

較大者——腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛。

疝內(nèi)容物易與腹壁組織粘連——難復(fù)性疝。

疝環(huán)比較寬大——很少嵌頓。

（二）治療——手術(shù)。第五節(jié)護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1.消除致腹內(nèi)壓升高的因素

除緊急手術(shù)外，凡術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓升高因素者——對癥處理，否則易致復(fù)發(fā)。

2.活動與休息

疝塊較大者——減少活動，多臥床休息；

離床活動時使用疝帶壓住疝環(huán)口。

3.病情觀察

高度警惕嵌頓疝——明顯腹痛，伴疝塊突然增大、緊張發(fā)硬且觸痛明顯、不能回納腹腔。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位

取平臥位，膝下墊一軟枕——使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力。

2.防止腹內(nèi)壓升高——避免劇烈咳嗽和用力大小便。

3.飲食

術(shù)后6～12小時——可進(jìn)水及流食；

次日——可進(jìn)半流食、軟食或普食。

行腸切除吻合術(shù)者——應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)食。

4.活動

無張力疝修補(bǔ)術(shù)——可早期離床活動。

年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝——適當(dāng)延遲下床活動時間。

5.預(yù)防陰囊水腫——用丁字帶將陰囊托起。

（三）健康教育

1.3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物——最重要！

2.避免腹內(nèi)壓升高的因素

防止受涼——咳嗽；

指導(dǎo)病人在咳嗽時用手掌按壓切口部位，以免縫線撕脫。

便秘——通便藥物。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

腹外疝的發(fā)病基礎(chǔ)是

A.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺損

B.營養(yǎng)不良

C.腹腔壓力增加

D.腹部穿透傷

E.繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的損傷[答疑編號700277230201]

【正確答案】A

發(fā)生腹外疝最重要的病因是

A.妊娠

B.長期便秘

C.排便困難

D.腹壁強(qiáng)度降低

E.肥胖[答疑編號700277230202]

【正確答案】D

腹外疝術(shù)后護(hù)理中，不正確的是

A.平臥3天，膝下墊一軟枕

B.術(shù)后當(dāng)天可進(jìn)流食

C.預(yù)防感染

D.預(yù)防術(shù)后出血

E.均應(yīng)早期下床活動[答疑編號700277230203]

【正確答案】E

疝內(nèi)容物嵌頓時間過久，發(fā)生血循環(huán)障礙而壞死稱為

A.滑動性疝

B.嵌頓性疝

C.難復(fù)性疝

D.絞窄性疝

E.易復(fù)性疝[答疑編號700277230204]

【正確答案】D

腹股溝直疝與斜疝最根本的區(qū)別在于

A.疝塊的形狀

B.有無疼痛

C.嵌頓的程度

D.回納疝塊后壓迫內(nèi)環(huán)，增加腹壓是否出現(xiàn)

E.包塊的位置[答疑編號700277230205]

【正確答案】D——爭議答案：E

患者，女性，48歲。主訴：卵圓窩處有脹痛，站立時卵圓窩處有半球形腫塊，可回納，診斷為股疝。正確的處理是

A.盡早手術(shù)治療

B.觀察生命體征

C.觀察有無腹痛、腹膜刺激征

D.觀察包塊的大小

E.觀察有無嘔吐、發(fā)熱、腹脹[答疑編號700277230206]

【正確答案】A

疝囊高位結(jié)扎術(shù)適用于

A.老年男性

B.青壯年

C.嬰幼兒

D.少年兒童

E.中年以上婦女[答疑編號700277230207]

【正確答案】C

最易發(fā)生嵌頓的腹外疝是

A.腹股溝斜疝

B.腹股溝直疝

C.臍疝

D.股疝

E.切口疝[答疑編號700277230208]

【正確答案】D

患者，男性，65歲，腹股溝斜疝術(shù)后1周，恢復(fù)順利。出院指導(dǎo)中最重要的是

A.注意休息，逐漸增加活動量

B.3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動

C.注意保暖，防止感冒而引起咳嗽

D.保持大便通暢

E.多食高蛋白、高纖維食物[答疑編號700277230209]

【正確答案】B

腹外疝的常見原因不包括

A.腹部切口愈合不良

B.老年人慢性便秘

C.腹壁肌肉萎縮

D.嬰兒經(jīng)常啼哭

E.劇烈運動[答疑編號700277230210]

【正確答案】E

中年婦女易發(fā)生

A.腹股溝斜疝

B.腹股溝直疝

C.股疝

D.臍疝

E.白線疝[答疑編號700277230211]

【正確答案】C

嵌頓疝和絞窄疝的區(qū)別主要在于

A.疝環(huán)大小

B.疝內(nèi)容物能否還納

C.疝內(nèi)容物數(shù)量

D.有無腸梗阻

E.疝內(nèi)容物有無缺血壞死[答疑編號700277230212]

【正確答案】E

患者男，52歲，近半年來發(fā)現(xiàn)站立時陰囊出現(xiàn)梨形腫塊，平臥時可消失，局部檢查發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，準(zhǔn)備手術(shù)治療，患者慢性便秘多年，5年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。

1.該患者腹外疝屬于

A.斜疝

B.直疝

C.股疝

D.臍疝

E.切口疝[答疑編號700277230213]

【正確答案】A

2.可避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)的術(shù)前主要處理是

A.備皮

B.導(dǎo)尿

C.胃腸減壓

D.治療便秘

E.應(yīng)用抗生素[答疑編號700277230214