肘關節功能障礙的治療第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日肘關節肘關節是上臂和前臂的機械性連接，解剖上雖只有一個關節腔，但生理上卻具有兩種不同的功能；前臂旋轉活動發生于上尺橈關節，肘部屈伸發生于肱橈和肱尺關節。

肘的正常屈伸活動弧度為0-145°

Morrey等人認為100°的屈伸（30°-130°）和100°的旋轉（50°旋前，50°旋后）可以滿足大多數正常活動的需要。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日功能障礙創傷后活動度減少是肘關節的一個特點制動，許多學者提出肘關節制動不能超過一周。三個關節（肱橈、肱尺、上尺橈）位于一個滑膜關節之中，關節囊和關節內韌帶以及關節處肌肉關系密切，肱尺關節吻合性，都可能是導致創傷后肘活動度減少的因素。各種各樣的情況：長期制動、軟組織創傷、熱損傷、感染、關節內或關節外骨折、感染性關節炎、退行性關節炎以及異位骨化第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日功能障礙Sojberg（1996）報道創傷后肘關節僵直發生率約5%。Mohan分析了200例創傷后肘關節僵直的病因，發現38%是肘關節骨折脫位所致；20%是肘關節脫位所致；10%是橈骨頭骨折所致。病生理：肘關節僵直致軟骨成分中水的含量增加；蛋白多糖含量減少；終致X片上關節間隙減小。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日分型按照僵直之位置分為屈曲型和伸直型Morrey分為三型：內源性、外源性、混合性外源性原因：例如關節囊、側副韌帶等軟組織的收縮以及異位骨化；可以考慮切斷斑痕以及攣縮組織；內源性原因：包括關節內粘連、關節解剖形態改變、關節軟骨丟失等。需要恢復關節的解剖關系。混合性原因：例如關節內骨折后長期制動。胡懷健等人（2001）認為外源性的肘關節僵直的臨床特點是肘關節在伸直末位出現關節疼痛，在活動過程中往往不出現疼痛。內源性的僵直則表現為活動過程中出現疼痛。第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療前評估需要了解導致僵直的病因、病理改變以及活動度的減少對于患者的影響程度。治療的選擇應取決于對患者的功能影響程度原始損傷方面應該考慮：損傷機制并發的骨和軟組織損傷治療方法的詳細情況繼發的問題，例如感染和神經功能障礙，尤其是尺神經損傷，也應加以考慮。檢查患者時要了解所有上肢重要關節的情況，神經方面檢查強調尺神經情況，尺神經常受累。感覺麻木、無力等主觀癥狀，以及兩點辨別覺，捏、抓的力量，電生理參數等客觀檢查。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日并發頭部損傷或脊髓損傷Garland等人的分級標準對于評估有重要意義I級指輕度的認知能力障礙和輕度的活動障礙II級指輕度的認知能力障礙和中度的活動障礙III級指輕度的認知能力障礙和重度的活動障礙IV級指中或重度的認知能力障礙和輕或中度的活動障礙V級指中或重度的認知能力障礙和重度的活動障礙第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日非手術治療

Green和Mccoy：松緊螺旋扣夾板，15例，20周，最大的伸直度由59°減至23°。3例無改善者是關節內（內源性）損傷。Shewring等人改良了Pearson屈膝環和Thomas架，以逐步拉伸Zander和Healy：一系列的長臂支具，3例，8周，最大伸直度由平均44°改善至平均11°。治療時以支具固定于最大伸直位3-5天，之后更換支具。Karachalios：氣袖施加間歇壓力，19位，最大伸直度由平均39°改善至平均13°。Duke：全麻下進行單次推拿，11例，6例改善，3例無改善，2例活動度減少。5例無改善者全是內源性（關節內）損傷，推拿術后無患者出現異位骨化。

Bonutti：靜態漸進拉伸，20例，平均活動度改善30°，第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日非手術治療—軟組織粘彈性組織具有以下特性：應變率依賴性：物體特性依負荷的速度和速率而定，緩慢施加的負荷可以使組織有可變性。潛伸：在一固定負荷下的持續變形應力弛豫：外力作用時間過長，即使減小或去除外力，物體還是保持拉伸長度。彈性變形：外力去除后，物體恢復原長度的變形。塑性變形：外力去除后，保持拉伸長度的變形。治療的目的應是使物體發生塑性變形。第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療適應癥和禁忌癥適應癥之前需要明確以下的問題：關節活動受限確實影響了肘關節功能，屈伸的最大限度已經固定，經非手術治療無效。如果伴異位骨化，X片上應有顯示骨化已成熟的跡象：出現皮質骨邊緣以及松質骨。伸肘減少45°時使手的位置難以到位；屈肘減少30°，即使肩、腕、手的功能正常，許多活動將受限。禁忌癥患者的依從性不佳，中樞神經系統損傷伴大腦癱或認知能力障礙，軟組織條件差或慢性感染等。第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術時間多數患者傷后6個月至1年進行手術。創傷后的肱尺關節不穩定，關節對合異常，尺神經炎越來越重是需要早期手術的原因。王亦璁（1982）認為病程時限是影響改善的因素之一。Wada等人（1999）報道以內側切口治療，傷后至手術時間及患者的年齡與手術效果無關。異位骨化一般出現于傷后6至8個月。第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術入路的選擇報道最多的是前側、外側和內側。對于關節內對線不良的情況，經尺骨鷹嘴的入路有效。前側入路是Henry提出的，有以下幾個缺點：要完全松解需要加用后方入路前方結構的斑痕化，可再度導致功能障礙。可能使屈肘活動范圍減少。術后如發生神經損傷，后果嚴重。術后立即進行持續被動活動，可致皮膚張力過大，發生切口不愈合，甚至裂開。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術入路的選擇外側入路：Husband和Hastings等人認為外側入路能同時兼顧肘關節的前、后方；減少了神經損傷的機會；術后腫脹和疼痛較前側入路輕；術后可較早進行較劇烈活動；傷口愈合較前側入路好。外側入路最常見的并發癥是尺神經分布區出現一過性的感覺麻木，原因可能是術后屈肘增加，致尺神經張力增加所致。當然創傷也可以致尺神經周圍纖維化、水腫內側入路：術前有的患者伴尺神經功能障礙以及異位骨化，異位骨位于肘關節之后內側，故而不少學者提出使用內側入路。內側入路和作尺神經松解、前移切口相似。也有學者報道說需要內、外側入路聯合使用以完整顯露。也有學者提出關節鏡下松解，關節囊的容量小，活動度小，操作困難，鏡下松解容易并發神經、血管損傷。需進一步研究和評估。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療異位骨化的處理簡單的肘部損傷后，出現異位骨化，并伴臨床癥狀的約3%。較復雜的創傷尤其是廣泛軟組織損傷或傷后4周內需要手術治療者，異位骨化發生率更高（5%-6%）。原因不清，但研究顯示創傷后所發生的一系列變化，可最終導致間充質細胞分化為成骨細胞。Hastings和Graham分級I級是指異位骨化出現于肘關節或前臂或都有，無功能受限；II級是指至少一個平面上的活動受限（IIA是指肘屈伸受限；IIB是指前臂旋前或旋后受限；IIC是指肘屈伸和前臂旋轉皆受限）；III級是指前臂旋轉不能或肘屈伸不能。異位骨化位于前側，于肱肌和前關節囊之間；或位于后外側，于肱三頭肌和后關節囊之間，最影響活動。尺神經有可能夾于異位骨化中，故手術切除時需特別小心。第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療異位骨化的處理臨床早期表現為紅，腫，漸進性功能喪失，和感染相似。臨床檢查如AKP、離子鈣、Te99放射掃描并不可靠。一旦異位骨化開始出現，X線片是明確異位骨化程度以及是否成熟的最好方法。尚無科學證據表明，一旦異位骨化過程開始，治療可以限制異位骨化的發展。手術時間一般是異位骨化成熟后，大多于傷后6至8個月。切除異位骨化時，應同時切除前、后關節囊，否則可能限制功能恢復。術中需細致止血，關閉傷口，留置引流。口服雙膦酸鹽、吲哚美辛或γ-射線照射預防異位骨化之再發生。有人提出術后4或5天，以單次劑量600或700格雷之射線照射，可以預防髖周異位骨化的發生。但是尚無證據表明使用雙膦酸鹽、吲哚美辛或γ-射線照射能有效預防肘關節周圍異位骨化的形成。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術方式關節囊切除術：有人認為需同時行肱二頭肌腱延長，但多數學者認為單行關節囊切除就可以使肘關節恢復功能活動范圍。前部關節囊自它的鷹嘴窩上的起點，至它在橈骨頸和尺骨冠壯突上的止點，全部予以切除。關節囊切除比關節囊切開術后關節囊復發攣縮的可能性小得多。后側關節囊與脂肪墊皆需完全切除。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術方式外源性功能障礙：由外源性原因引起、屈曲120°或更多、X片上見肘關節間隙正常，可以按Urbaniak等人方法行前方關節囊切除術。如術前考慮需前方及后方松解，關節間隙異常，需手術探查，就需按以下步驟操作。仰臥，術側肩后墊沙袋，前臂置于胸前。外側入路，近端自肘肌和尺側腕伸肌之間進入，遠端沿三頭肌之尺骨附麗點自尺骨上行骨膜下剝離，銳性剝離，保持伸肌裝置的連續性，去尺骨鷹嘴尖。完全切除后關節囊。一般情況下需行前方關節囊切除。需將伸肌之止點自外髁上掀起，并將肱肌自關節囊前方掀起。保護外側副韌帶。如伸肘差10°，屈肘達140°，無需再松解。如外側副韌帶已切斷，可以鉆孔，以不可吸收線將之縫回原位[2]。Cohen等人（1998）認為應去部分冠狀突以增加屈肘活動，否則屈肘活動仍將受限。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術方式內源性功能障礙：不能達到至少10°至140°的屈伸活動，需要考慮其他原因。較常見的是由于肱骨髁T型Y型骨折畸形愈合或是尺骨鷹嘴骨折畸形愈合所致。術中發現軟骨缺失超過50%，或是肘活動時粘連帶將軟骨撕起，或是畸形愈合需重新塑形方可恢復活動，可以行間隔式關節成形術。術前消毒同側大腿。如肱、尺關節面不平，可以小銼將之磨平，去除多余骨及骨贅；需使肱骨遠端表面和尺骨滑車切跡盡量相吻合；并將尺骨滑車切跡去2至3mm以使滑車和切跡吻合但不緊。大腿外側切口，取長12-15cm寬4-5cm的一段筋膜，筋膜需包覆肱骨滑車和尺骨滑車切跡表面。盡可能保留橈骨頭，如不能，將之切除，殘端無需以筋膜包裹。也有人主張對畸形愈合或不愈合者行截骨術。Mckee等人對13例年輕患者行截骨以及關節清理，骨折重新固定，自體骨移植，前后關節囊切除術。結果骨折均愈合，平均活動范圍由43°改善至97°。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術方式牽開關節成形術：加用牽開裝置（可動式肘關節外固定架）。肘關節的活動主要是屈伸活動，屈伸弧的中心地區直徑<3mm，活動可以看似以一軸為中心的鉸鏈活動。在肘之內側，活動軸穿過肱骨滑車之中點；在外側，副韌帶起點的結節是肱骨小頭的幾何中心。可以于G形臂下操作。以克氏針定活動軸。注意克氏針不要穿透內側皮質，以免損傷尺神經。主要優點是可以延長短縮的韌帶和關節囊。而且牽開可以增大肱尺、肱橈關節間隙，以保護軟骨。外架由尺骨部分和肱骨部分組成，尺骨部分牽開時不會影響旋轉的中心，但肱骨部分牽開時將會使旋轉中心向遠端移位，需使定位克氏針在側位片上位于髁環的近端。尺骨部分應和肱骨部分同步牽開，牽開程度視軟組織之緊張度而定，一般肱骨部分牽開10mm–12mm，尺骨部分牽開3mm–5mm。術中活動，輕度外力作用下應能達100°，之后固定；如術前屈肘明顯受限，可固定于屈肘100°-120°之間。術中需明確無半脫位存在。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療手術方式鷹嘴窩開窗術：1985年Kashiwagi提出，短期效果良好，絞鎖解除，疼痛減輕，活動度增加等。挽救式手術：包括肘關節成形術和肘關節融合術，較少使用，一般用于反復感染和全肘關節置換失敗者。對于肩、手關節功能正常者，肘關節融合度數可以考慮為90°。全肘關節置換術：適于老年人，Morrey等人治療55例創傷后骨關節病患者，至少兩年，不足2/3患者對療效滿意。Morrey建議對60歲以下患者，全肘關節置換并不適宜。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療術后并發癥常見的術后并發癥有以下幾種：傷口壞死：活動度增加致皮膚張力增加。針道感染：如用外固定架，需注意針道護理。肱三頭肌腱斷裂：術后不能過早以患肢提重物。尺神經炎：大多數情況下應考慮行尺神經松解，但不一定需要前移。骨吸收：松解范圍過大，可能致神經營養改變。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日手術治療術后康復術后康復使運動的功能弧恢復，使肌力得以恢復，并使患者能恢復日常活動。術后24至48小時開始活動，術后制動3至5天，還有人認為術后第二天可以開始活動。CPM：優點：無痛苦、消腫快，傷口愈合快，不增加手術切口的張力，血液循環增加；消除關節粘連，改善關節