腫瘤外科的治療原則第一頁，共六十頁，2022年，8月28日第二頁，共六十頁，2022年，8月28日第三頁，共六十頁，2022年，8月28日腫瘤的準確診斷與治療分期診斷治療腫瘤?？漆t生化療手術放療內分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷第四頁，共六十頁，2022年，8月28日近代腫瘤外科的回顧1809McDowell卵巢切除術

1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌藥)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治術1898(1906)Wertheim宮頸癌根治術1906Grile頸清掃術1935Whipple胰腺癌根治術第五頁，共六十頁，2022年，8月28日目前腫瘤外科的地位最古老的治療方法仍是大部分實體瘤治愈的方法（80％）

I期5－YS90％

II－III期30－60％

IV期提高QOL預防、診斷、分期、治療、整形（90％）（60％）綜合治療中的主導作用第六頁，共六十頁，2022年，8月28日腫瘤外科的治療原則準確的診斷……臨床、病理、分期

沒有準確的診斷，就沒有準確的治療

如何取得病理診斷？脫落細胞學、活檢如何獲取準確的分期（UICC）？體檢、影像學、內窺鏡、探查手術等

(深圳食管癌案例、廣東電視臺案例、GuilineofEsophagealCa)第七頁，共六十頁，2022年，8月28日分期策略頸腹胸部CT（PET/CT）EUS支氣管鏡患者病理診斷無M有M食管吞鋇、食管鏡TN分期第八頁，共六十頁，2022年，8月28日（劉德元）左鎖上LN,體檢未及B超探及：穿刺：鱗癌第九頁，共六十頁，2022年，8月28日（王大義）左鎖上LBN

體檢未及肝門LN平掃不清第十頁，共六十頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日腫瘤外科的治療原則制定合理的治療方案，選擇合理的術式

根據：1.病理診斷、分期

2.腫瘤的生物學特性、異質性

3.PS狀態制定個體化治療方案：單純OR？綜合治療？如何綜合治療？切除范圍如何決定？如何保持生理功能？美容要求如何？

第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD術前CRT(鱗/腺)CT（腺）姑息治療食管癌第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日腫瘤外科的決策思維根治（延長生命并不影響生活質量）延長生命提高QOL第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日術式的應用診斷性手術：

穿刺細胞學檢查（優、缺點）穿刺活檢（特殊穿刺針）切取活檢（大腫瘤、軟組織腫瘤、骨腫瘤）切除活檢（診－惡、治－良）（手術刀、腔鏡）

第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日

探查性手術目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭取腫瘤切除；三是早期發現復發以便及時作切除術，即所謂二次探查術(Secondlookoperation)。所以它不同于上述的診斷性手術。探查性手術往往作好大手術的準備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時，即時作腫瘤的治愈性手術，所以術前準備要充分，備有術中冰凍切片檢查。

腫瘤手術的應用探查性手術第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日治愈性手術是以徹底切除腫瘤為目的，也是實體腫瘤治療的關鍵。凡腫瘤局限于原發部位和鄰近區域淋巴結，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發灶整塊切除者皆應施行治愈性手術。治愈性手術最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。腫瘤手術的應用治愈性手術治愈性手術對上皮癌瘤而言為根治術(Radicalresection)。治愈性手術對肉瘤而言為廣泛切除術(Extensionalresection)。第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日術式的應用姑息性手術

目的：提高QOL，延長生存期方式：器官切除轉流術造瘺術血管結扎術第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日

為了配合其它治療，需要作輔助性手術，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時需作放療前氣管切開術；直腸癌放療有時亦需先作人工肛門術，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內分泌治療常需作去勢手術。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時常需作動脈插管術。腫瘤手術的應用輔助性手術第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日術式的應用轉移癌切除術

肝轉移瘤肺轉移瘤腦轉移瘤骨轉移瘤

嚴格掌握手術適應征第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日

切口選擇恰當，以能充分暴露術野為原則，不能因切口過小而過分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細致、由遠及近。腫瘤要隔離，對破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細胞脫落引起種植；盡量先結扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動脈，以免術中癌栓脫落循環引起遠處轉移。腫瘤切除后應更換手套、徹底沖洗術野，用氮芥溶液（濃度2mg%）泡浸傷口，以減少癌細胞種植。標本切出后應及時檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無殘留。腫瘤手術注意事項手術中防止癌瘤擴散第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日

腫瘤切除后除與外科術后注意事項之外，應考慮術后輔助治療，亦即按原來制訂的綜合治療方案實施。腫瘤手術注意事項術后處理第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日

癌瘤病人要終生定期隨訪，一般頭兩年每3月復查一次；2~5年內每6個月復查一次；5年以后每年復查一次。隨訪復查應包括體格檢查和必要的實驗室檢查和影像檢查。通過定期隨訪觀察，能夠及早發現復發和轉移病灶，及時治療。另外，通過長期隨訪可以對手術治療和其它治療方法的效果進行評價，對于提高治療水平有極大的幫助。腫瘤手術注意事項術后密切隨訪和療效評價第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日癌癥治療理念發生了根本性變化以往“以疾病為核心”，最大限度地殺傷腫瘤的治療模式目前“以病人為核心”謀求最好生活質量的人性化治療模式突出“以人為本，帶瘤生存”的理念第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日衛生經濟學

成本與效果并重成本最低原則：假設有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選的是經濟費用最低的方案。成本效果原則：其基本含義是單位時間內付出的成本應獲得一定量的健康效果。成本效用原則：在成本同樣的情況下，選擇在預算內能達到最大質量調整生存年的治療模式。成本效益原則：用貨幣為單位進行計算，效益大的首選。第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日腫瘤外科地位的變遷規范化地位放療的柔合－－1895年Roenttgen的發現

OR＋RT全麻、輸血術、抗生素的應用化療的應用……II戰中氮芥的問世生物治療的問世（1960`s,BCG治療小兒白血病）綜合治療時代（EvidenceBasisMedicine—循證醫學）第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日“一刀切”的概念

多學科的綜合治療

第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日

根據病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向，結合細胞分子生物學改變，有計劃地、合理地、應用現有的多學科各種有效治療手段，以最適當的經濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質量。

多學科綜合治療（multidisciplinarysynthetictherapy)第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日理論基礎(一)1.“一刀切”治療腫瘤的局限性

(1)主要針對于早中期腫瘤

(2)手術技術的改進與生存率提高不成比例2.腫瘤生物學概念的建立

(1)“腫瘤”是一種全身性疾病的概念的建立

(2)由于分子生物學及基因工程的發展對腫瘤生物學特性的了解不斷深入第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日理論基礎(二)

3.（1）放療應用

1898居里夫婦發現鐳→放射治療開始

50年代60Co60年代加速器

70年代中子治療機

90年代質子放療→現代放療目前立體定位→適形放療，IGRT

另外，放療化學修飾劑的應用第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日(2)化療應用及藥物的發展

(1)姑息性化療→根治性化療（eg.SCLC）

(2)近20年輔助性化療(術前、術中、術后)(3)藥物的發展：

a.70S烷化劑

b.80s鉑類、長春堿類及蒽環類

c.90s紫杉類、Gamzer、CPT-11第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日(3)生物治療及靶向治療

1）Herceptin/美樂華

2)Avastine(VEGF抑制劑)治療肺癌

Iressa/Tarceva（TKI）治療肺癌

3)腺病毒轉導的P53基因治療肺癌(4)內分泌治療的發展第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日單一治療方法療效的比較

腫瘤外科放射治療化學治療（5年生存率%）（5年生存率%）（緩解期）支氣管腫瘤22.9~47.35~104~8月食管賁門癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50輔助性3~6月肝癌15~45輔助性12月大腸癌40~68直腸癌5-10輔助性乳腺癌64~8110~378~12月宮頸癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2輔助性鼻咽癌無42.5~49.5輔助性 第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日多學科綜合治療結直腸癌術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗

研究組（年份）例數中位隨訪無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術5FU/CF單純手術NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian149337月72*6383*78

(1994)Francinietal(1995)23954月74*5979*65

*P<0.05

第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日多學科綜合治療直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果研究組例數方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743

術后放療5556術后化療5552術后化療+放療7159

NSABP555對照組3043(R-01)術后放療3341術后化療4253

NCCTG240術后放療4247

術后放療+化療6358

GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487

第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日力求機體生存

力求保存機體功能、QOL及生存并重

第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日乳腺癌手術的變遷1853年St.Bartholomew’s（London）局部切除術1882年Halsted根治術1922年Handely擴大根治術1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治術1980sVeronesi保乳手術目前，美國BCT>50%,Hasted<4%(2002,ASCO)第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日

奠定“保乳手術”的著名臨床試驗

VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11

小于2cm,臨床不伴有LNM701例(RCT)

根治術349例復發3例區段切除+腋窩清掃+殘余乳腺放療352例復發1例

DFS及總生存率無差異第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日經驗醫學

循證醫學的轉變體現為：實現腫瘤的規范化治療第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日

循證醫學

－－－遵行科學依據的醫學EBM－EvidenceBasedMedicine定義是：自覺地、準確地和公正地應用現有最好的證據來為每個病人作出治療的選擇。

第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日經驗醫學和循證醫學的差異經驗醫學循證醫學證據來源動物試驗系統評估實驗室研究零散臨床研究教科書搜集證據不系統全面系統全面觀測指標不滿意終點滿意終點行為基礎經驗科學的證據醫療模式疾病/醫生為中心病人為中心第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日肺癌輔助化療評估（LACE）:

生存情況

------5項隨機研究共4584例患者的資料進行分析第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日LACE：生存曲線5年絕對生存獲益：5.3±1.6%第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日LACE：化療療效與分期LACEmeta分析表明Ⅱ期與Ⅲ期的患者可以獲益第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日LACE：結論以鉑類為基礎的輔助化療可以延長患者總的生存期及無疾病生存期以鉑類為基礎的輔助化療對Ⅱ&Ⅲ期的患者5-yrSur受益率4%

第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日

目前許多學術團體：NCCN、ASCO、中國抗癌協會

行政機構:如衛生部