NeP疾病教育系列—帶狀皰疹后神經痛帶狀皰疹后神經痛專家講座第1頁目錄帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經痛樂瑞卡?在帶狀皰疹后神經痛治療中應用帶狀皰疹后神經痛專家講座第2頁帶狀皰疹定義及部位急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引發一個沿神經支配皮膚區出現帶狀排列成簇皰疹可出現伴隨神經較猛烈疼痛民間稱之為“串腰龍”胸部：50%以上頭顱部：10-20%頸部：10-20%骶骨部：2-8%其它：＜1%發生部位侵犯神經PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73帶狀皰疹后神經痛專家講座第3頁急性帶狀皰疹疼痛發生率高，嚴重影響患者生活質量急性帶狀皰疹患者90%以上會有疼痛多數患者疼痛程度非常猛烈，疼痛經常難以忍受急性期大多數患者疼痛會到達或超出10次/h，部分疼痛嚴重患者可達5-10次/min日常生活顯著受影響，尤其夜間睡眠障礙高崇榮等,《神經性疼痛診療學》,:339-342帶狀皰疹后神經痛專家講座第4頁急性帶狀皰疹發病機理-感染病毒*水痘-帶狀皰疹病毒是一個親神經和親皮膚特征病毒進入人體顱神經和脊髓神經背根神經節病毒侵入皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒*侵犯神經節皮膚高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173帶狀皰疹后神經痛專家講座第5頁急性帶狀皰疹發病機理-病毒潛伏高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:339-340潛伏于神經節皮膚終生潛伏，呈休眠狀態，平時不產生任何癥狀帶狀皰疹后神經痛專家講座第6頁引發復發感染，出現皰疹、疼痛沿感覺神經纖維至皮膚病毒激活復制，大量繁殖機體內環境發生改變(免疫力下降)神經節侵犯皮膚急性帶狀皰疹發病機理-病毒復活高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173帶狀皰疹后神經痛專家講座第7頁急性帶狀皰疹疼痛屬于混合性疼痛高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:339-340Johnson，etal.BMCMedicine.(8)37AnneLouise,etal.TheJournalofPain,(9)1:S10-S18急性帶狀皰疹可造成神經損傷，引發含神經病理性疼痛成份混合性疼痛1病毒復制和免疫反應，破壞神經組織2受侵害神經節出現急性炎癥、出血、壞死3大多數急性帶狀皰疹患者，在受神經節支配皮膚區域出現中至重度疼痛2多達90%帶狀皰疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常為中至重度3混合性疼痛：含有神經病理性疼痛和傷害感受性疼痛成份帶狀皰疹后神經痛專家講座第8頁急性帶狀皰疹應聯用NeP治療藥品GuidetoPainManagementinLow-ResourceSettings高崇榮，《神經性疼痛診療學》.；344RobertWJohnson,etal.ExpertRev.Vaccines.(9):21–26徐建國，《醫師報》.(20)WheelerM,etal.JPain.Jun,3(3):159-80MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.(84)3:274-280年發表于MAYOCLINPROC綜述中明確指出：急性帶狀皰疹疼痛可用帶狀皰疹后神經痛治療藥品治療7年IASP指南推薦普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林可作為急期帶狀皰疹神經病理性疼痛治療首選急性帶狀皰疹即進行疼痛治療可能會降低帶狀皰疹后神經痛(PHN)發病率1藥品治療包含抗病毒藥、輔助藥品(小劑量激素和維生素類)和鎮痛藥品2急性帶狀皰疹存在神經病理性疼痛(NeP)，應聯用神經病理性疼痛治療藥品1傳統鎮痛藥僅對病情較輕年輕患者有效，而對嚴重老年患者療效欠佳3帶狀皰疹后神經痛專家講座第9頁急性帶狀皰疹可發展為PHNPhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.Jul-Aug;14(4):275-82高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:348PHN是帶狀皰疹最常見并發癥1歐美研究顯示，10%-25%帶狀皰疹患者將發生PHN1PHN發病率隨年紀增加而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹患者患有PHN,

而70歲以上發病率高達75%2-3其中疼痛時間連續超出1年可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%帶狀皰疹后神經痛專家講座第10頁急性帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發病率影響原因產生后果年紀年紀越大，發生PHN可能越大急性帶狀皰疹疼痛強度疼痛越猛烈，發生PHN可能越大皮損嚴重程度水泡越多，皮損范圍越廣，發生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越顯著，體溫超出38.5°C，發生PHN可能越大皮損區感覺異常感覺減退越顯著，發生PHN可能越大性別女性更易發生PHN體液及細胞免疫水平患者免疫力越低，發生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73黃宇光，徐建國等，《神經病理性疼痛臨床診療學》，:310帶狀皰疹后神經痛專家講座第11頁帶狀皰疹后神經痛發病機制疼痛發生通路分為上行傳導通路和下行調整通路1,2PHN是因為外周神經損傷和中樞神經系統信號傳導發生改變造成一個病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.;83-912.韓濟生.神經科學.北京大學醫學出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)帶狀皰疹后神經痛專家講座第12頁帶狀皰疹后神經痛表現形式復雜多樣帶狀皰疹后神經痛經典表現為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛190%以上PHN患者會發生痛覺超敏21.高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73*如輕微接觸或輕壓皮膚，床單、內衣或細毛輕觸，甚至微風、過寒或過熱天氣等非傷害性刺激均會引發疼痛或疼痛加劇帶狀皰疹后神經痛專家講座第13頁PHN嚴重影響患者日常生活OsterGetal.JPain.(6)6:356-363GauthierA,etal.EpidemiolInfect.(137)1:38-47SchmaderKE.etal.ClinJPain.(18)6:350-354在美國，超出90%人感染過水痘-帶狀皰疹病毒25-50%大于50歲病人發展為帶狀皰疹后神經痛PHN嚴重影響患者睡眠、降低食欲、使患者情緒低落、煩躁、焦慮、性欲降低大約有40%患者日常生活存在中至重度干擾帶狀皰疹后神經痛專家講座第14頁PHN診療方法急性帶狀皰疹臨床治愈3個月后患區仍存在連續或發作性猛烈疼痛，患區范圍內可見顯著色素從容改變對應神經支配區域明確帶狀皰疹病史，患區有顯著感覺和觸覺異常自發性刀割樣或電擊樣疼痛或連續性燒灼痛為主因為對猛烈疼痛恐懼，患者心理負擔沉重，情緒抑郁，甚至對生活失去信心和有自殺傾向依據病史較輕易診療PHN注意事項發病早期常先出現對應神經支配區域皮膚疼痛而皰疹后發生一些特殊部位帶狀皰疹，如：眼部帶狀皰疹，耳帶狀皰疹等注意造成患者免疫力低下原因：勞累；免疫抑制藥品包含激素等；腫瘤、感染等消耗性疾?。黄渌A疾病如糖尿病等；高齡；HIV等黃宇光，徐建國等，《神經病理性疼痛臨床診療學》，:315帶狀皰疹后神經痛專家講座第15頁常見診療量表-DN4疼痛問卷DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions判別神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個疼痛相關問題(7項)兩個皮膚敏感性測試(3項)有效性經過驗證BouhassiraD,etal.Pain(114)1-2:29-36帶狀皰疹后神經痛專家講座第16頁是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您疼痛是否只出現于關節部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分數越高，患神經病理性疼痛可能性就越大評分6個問題PortenoyR.CurrMedResOpin;22:1555-1565結果分析總分-1012345分析基本排除神經病理性疼痛不完全排除神經病理性疼痛考慮患神經病理性疼痛高度考慮患神經病理性疼痛常見診療量表-IDPain患者自評量表帶狀皰疹后神經痛專家講座第17頁帶狀皰疹后神經痛(PHN)治療藥品治療椎管內注藥介入疼痛治療技術光療局部治療綜合治療目標：鎮痛減輕抑郁降低失眠

高崇榮等，《神經性疼痛診療學》，:349-351黃宇光，徐建國等，《神經病理性疼痛臨床診療學》，:315帶狀皰疹后神經痛專家講座第18頁目錄帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經痛樂瑞卡?在帶狀皰疹后神經痛治療中應用帶狀皰疹后神經痛專家講座第19頁PHN治療指南推薦AttalN,etal.EurJNeurol.(17)9:1113-e88歐洲神經病學會聯盟指南普瑞巴林(樂瑞卡?)帶狀皰疹后神經痛(PHN)樂瑞卡?為指南推薦帶狀皰疹后神經痛一線用藥帶狀皰疹后神經痛專家講座第20頁樂瑞卡?針對機制治療帶狀皰疹后神經痛樂瑞卡?可同時調控上行傳導通路和下行抑制通路1-4DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82MARKSTILLMAN,etal.Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain.ClevelandClinicJournalOfMedicine.;73(8):726-739MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86.;3258-3264YuichiTakeuchi,etal.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel.Neuropharmacology.;53:842-853樂瑞卡?卡馬西平TCAsSNRI類抗抑郁藥帶狀皰疹后神經痛專家講座第21頁樂瑞卡?調控脊髓背角鈣離子通道DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82正常狀態過分興奮樂瑞卡?進行調整神經元狀態演示圖樂瑞卡?止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調控電壓門控鈣離子通道調整過分興奮神經元，降低神經遞質釋放神經元興奮性增高帶狀皰疹后神經痛專家講座第22頁每日劑量(mg/d)6001200180024003000360042004800血漿藥品濃度(μg/mL)樂瑞卡?加巴噴丁樂瑞卡?吸收呈劑量依賴性BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.(49)10:661-9024681012樂瑞卡?吸收和分布速率較加巴噴丁快，與劑量呈線性相關劑量增大時血藥濃度呈線性增加，較易判斷到達預期療效劑量帶狀皰疹后神經痛專家講座第23頁樂瑞卡?快速緩解帶狀皰疹后神經痛DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283樂瑞卡?服藥第2天即可有效一項為期8周多中心、雙盲、撫慰劑對照試驗，共納入173例帶狀皰疹后神經痛(PHN)患者最小二乘均數：疼痛評分

樂瑞卡?300/600mg/d(n=89)撫慰劑組(n=84)時間(d)*P≤0.01VS撫慰劑組帶狀皰疹后神經痛專家講座第24頁樂瑞卡?強效緩解帶狀皰疹后神經痛25%63%20%50%*P=0.001VS撫慰劑組**平均疼痛評分改進程度≥50%平均疼痛評分改進程度≥30%撫慰劑組(n=84)樂瑞卡?組300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*與基線比較，終點時平均疼痛評分降低≥30%和≥50%患者百分比DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283一項為期8周多中心、雙盲、撫慰劑對照試驗，共納入173例帶狀皰疹后神經痛(PHN)患者樂瑞卡?治療后，疼痛緩解≥30%與≥50%患者百分比顯著提升帶狀皰疹后神經痛專家講座第25頁樂瑞卡?持久緩解帶狀皰疹后神經痛EP****************樂瑞卡?300mg/d組(n=98)撫慰劑組(n=93)樂瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆▲時間(周)平均疼痛評分*P<0.01樂瑞卡?各劑量組VS撫慰劑組，1-13周及治療終點vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-38413周PHN-BID-撫慰劑對照試驗帶狀皰疹后神經痛專家講座第26頁樂瑞卡?顯著改進疼痛相關睡眠障礙*************時間(周)平均睡眠干擾評分*P<0.01全部樂瑞卡?劑量組VS撫慰劑組*與撫慰劑相比，樂瑞卡?

150,300和600mg/d從試驗第1周起即可顯著改進睡眠障礙，療效連續整個試驗過程樂瑞卡?

300mg/d組(n=98)撫慰劑組(n=93)樂瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆◆▲vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384帶狀皰疹后神經痛專家講座第27頁使用樂瑞卡?150mg/d,300mg/d,600mg/d治療，

不良反應大多為輕中度vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384樂瑞卡?常見不良反應為頭昏和嗜睡，呈劑量依賴型帶狀皰疹后神經痛專家講座第28頁有研究顯示：老年患者對樂瑞卡?耐受性良好使用樂瑞卡?患者中老年人居多有研究顯示，應用樂瑞卡?治療患者平均年紀約為73歲1有研究顯示，老年患者疼痛緩解率與年輕患者相同，常規劑量應用，無已知藥品相互作用2樂瑞卡?在老年患者中有良好耐受性樂瑞卡?在老年患者中使用無需調整劑量（患者腎功效受損除外)3薈萃分析中未發覺不良事件發生風險與年長有相關性21.vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-3842.DavidSemel，etal.BMCFamilyPractice.;11:853.樂瑞卡?說明書帶狀皰疹后神經痛專家講座第29頁考克蘭(Cochrane)匯總分析顯示:

樂瑞卡?300-600mg/d有效治療帶狀皰疹后神經痛疼痛緩解≥50%患者百分比(%)基于19項研究，7003例患者Cochrane匯總分析顯示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治療PHNMooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronicPaininAdults.TheCochraneCollaboration.(11):1-83帶狀皰疹后神經痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d450mg/d600mg/d帶狀皰疹后神