Diagram疾病名稱1病因及發病機制2臨床表現3輔助檢驗4護理問題及護理辦法、健康宣傳教育5脾破裂護理查房專家講座第1頁概念：脾是腹部內臟最輕易受損器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂(splenicrupture)占20--40%，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10%左右。有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)脾更易破裂。脾破裂護理查房專家講座第2頁脾破裂原因：左下胸、左上腹嚴重外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發生于車禍、運動意外、打架引發腹外傷中最常見嚴重并發癥。脾位置：左肋區，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾破裂護理查房專家講座第3頁病因分類：開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰時多見，往往伴有其它內臟損傷。閉合性損傷

多因為摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見一個腹部損傷。脾破裂護理查房專家講座第4頁病理分類脾破裂分類中央型破裂被膜下破裂真性破裂脾破裂護理查房專家講座第5頁分類中央型破裂：脾實質深部破裂被膜下破裂：脾實質周圍部分破裂，被膜仍保留完整真性脾破裂：脾實質與被膜均破裂脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾破裂護理查房專家講座第6頁臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，伴隨出血，血液逐步擴散入整個腹腔，引發全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引發左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發覺病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血快速者，短時間內血壓顯著下降，很快發生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最顯著。

2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部其它部位。開放性脾破裂常合并其它臟器損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，所以病情多較嚴重，往往在短期內快速發生休克，死亡率極高。

脾破裂護理查房專家講座第7頁臨床癥狀和體征癥狀腹部疼痛，失血性休克癥狀體征腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊脾破裂護理查房專家講座第8頁輔助檢驗1.超聲波檢驗：是首選檢驗方法脾挫裂傷腹腔大量積液2.腹部X線檢驗：脾破裂后，因為血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。3.診療性腹腔穿刺術：是簡單、易行、檢出陽性率高方法空腔器官破裂可抽出胃腸內容物、膽汁或渾濁液體；實質性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。處理標準仍以手術為主，但應依據損傷程度和當初條件，盡可能采取不同手術方式，全部或部分地保留脾臟。脾破裂護理查房專家講座第9頁非手術治療病人護理

對病情發展平穩，無腹腔臟器合并傷病人可暫不手術。觀察內容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢驗，注意有沒有腹膜炎體征及其程度和范圍改變；觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹疼痛性質、壓痛、反跳痛、肌擔心程度。伴隨出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。

③檢驗血常規，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數改變；

④B超檢驗；

觀察內容

⑤必要時可重復進行診療性腹腔穿刺術或灌洗術；⑥CT、血管造影等檢驗⑦觀察尿量，統計24小時尿量，假如尿量每時小于25ml，表明血容量不足。脾破裂護理查房專家講座第10頁觀察期間尤其注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診療明確者除外），以免掩蓋病情。治療辦法包含：1、輸血補液，防治休克；2、應用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約2~3周后能夠下床活動，恢復3月內應防止猛烈活動。非手術治療病人護理脾破裂護理查房專家講座第11頁手術治療護理對已確定脾破裂患者，應及時進行手術治療，對于非手術治療患者，經觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，進行手術。手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

②腸蠕動音逐步降低、消失或出現顯著腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數進行性下降者；

⑤血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者；或主動救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。脾破裂護理查房專家講座第12頁手術治療脾修補術部分脾切除術

全脾切除術脾破裂護理查房專家講座第13頁手術治療脾修補術適合用于脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。部分脾切除術適合用于單純修補難以止血或受損脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數以上脾實質能保留者。全脾切除術適合用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。脾破裂護理查房專家講座第14頁脾切除后影響

假如行脾切除術，機體將喪失一些產生保護性抗體和從血液中去除不需要細菌能力，結果，機體防御感染能力下降，很快之后，其它臟器增強它們防御感染能力以代償這種缺失，于是增加感染風險不會太持久。脾破裂護理查房專家講座第15頁護理問題體液不足與損傷致腹腔內出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多相關建立靜脈通路，快速補液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口相關給予鎮痛藥品有感染危險與脾切除后免疫力降低相關嚴格無菌操作，應用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創傷所致疼痛、出血，及擔心疾病預后相關對患者健康教育以及心理指導脾破裂護理查房專家講座第16頁護理辦法1.液體量不足(與外傷失液，失血相關)。護理辦法：⑴主動建立靜脈通路，依據醫囑按時完成補液量。⑵親密觀察病人神志、生命體征、皮膚溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準確統計出入量，保暖。⑷主動作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。

2.疼痛(與手術創傷相關)。護理辦法：⑴講解疼痛原因、時間。⑵調至舒適體位，雙腿屈膝側臥或半臥位。⑶必要時使用鎮痛藥，同時觀察用藥效果。

脾破裂護理查房專家講座第17頁3、部分自理受限(與術后限制臥床及置管相關)。護理辦法：⑴評定病人自理能力，勉勵最大程度地完成自理活動。⑵每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時幫助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時預防各種引流管扭波折疊，保持引流通暢。

護理辦法4.焦慮恐懼：擔心(與知識缺乏相關)。護理辦法：⑴向病人講解疾病相關知識，介紹疾病愈合過程。⑵介紹我科技術水平，舉例說明治療必要性和安全性。⑶對病人提出問題給予明確有效回復。⑷多和患者交流，勉勵說出感受并給以了解。

脾破裂護理查房專家講座第18頁護理辦法5、感染：脾切除后機體免疫功效被減弱，易造成膈下感染和傷口感染。1、監測生命體征；2、幫助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫囑及時準確合理使用抗生素；6、做好基礎護理，加強營養支持。脾破裂護理查房專家講座第19頁術后護理：1.體位全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側。待全麻清醒或硬膜外麻平臥6小時后，血壓平穩者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改進呼吸循環功效。2.觀察病情改變嚴密監測生命體征改變，危重病人加強呼吸、循環和腎功效監測和維護。注意腹部體征改變，及早發覺腹腔膿腫等并發癥。3.禁食、胃腸減壓做好胃腸減壓護理。待腸蠕動回復、肛門排氣后停頓減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少許流質飲食開始，依據病情逐步過渡到半流質飲食，再過渡到普食。脾破裂護理查房專家講座第20頁術后護理：4.靜脈輸液與用藥禁食期間靜脈補液，維持水、電解質和酸堿平衡。必要時給予完全胃腸外營養，以滿足機體高代謝和修復需要，并提升機體抵抗力。術后繼續使用有效抗生素，控制腹腔內感染。5勉勵病人早期活動手術后病人多翻身，及早床下活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘結。6腹腔引流護理術后應正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。普通引流袋每日更換，抗反流型引流袋可1～2日更換1次，更換時嚴格恪守無菌操作標準。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引發逆行性感染。觀察并統計引流液性質和量。若發覺引流液突然降低，病人伴有腹脹。發燒。應及時檢驗管腔有沒有堵塞是否滑脫。脾破裂護理查房專家講座第21頁術后護理：7.并發癥觀察和護理（1）受損器官再出血：①多取平臥位。禁止隨意搬動病人，以免誘發或加重出血。②親密觀察和統計生命體征及面色、神志、末梢循環情況，觀察腹痛性質、連續時間和輔助檢驗結果改變。若病人腹痛緩解后又突然加劇，同時出現煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快、血壓不穩或下降等表現；常提醒腹腔內有活動性出血。一旦出現以上情況，通知醫師并幫助處理。③建立靜脈通路，快速補液、輸血等，以快速擴充血容量，主動抗休克，同時做好急癥手術準備。脾破裂護理查房專家講座第22頁術后護理：（2）腹脹膿腫：①剖腹探查術后數日，病人體溫連續不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢驗血白細胞計數和中性粒細胞百分比顯著升高，多提醒多提醒腹腔膿腫形成。伴有腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。②主要護理辦法：合理使用抗生素；較大膿腫多采取經皮穿刺置管引流或手術切開引流；盆腔膿腫較小或未形成時應用40～43℃水溫保留灌腸或采取物理透熱等療法；給予病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內外營養治療。脾破裂護理查房專家講座第23頁健康宣傳教育：健康教育1.小區宣傳加強宣傳勞動保護、安全生產、戶外活動安全、安全行車、交通法規知識，防止意外損傷發生。2.搶救知識普及普及各種搶救知識，在發生意外事故時，能進行簡單搶救或自救。3.及時就診一旦發生腹部損傷，不論輕重，都應經專業醫務人員檢驗，以免延誤診治。4.出院指導出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停頓排氣排便等不適，應及時到醫院就醫。脾破裂護理查房專家講座第24頁ThankYou!脾破裂護理查房專家講座第25頁肝破裂相關知識定義1病理生理2臨床表現3治療標準4脾破裂護理查房專家講座第26頁肝臟解剖脾破裂護理查房專家講座第27頁肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引發肝實質撕裂或挫傷。肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，普通不易損傷，但因為肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍韌帶固定，因而也輕易受到外來暴力或銳器刺傷而引發破裂出血，在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引發膽汁性腹膜炎和繼發感染。脾破裂護理查房專家講座第28頁分型肝外傷依據組織是否與外界相通分為閉合性和開放性兩種類型AAST:美國創傷外科學會器官傷分類委員會（AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaAAST）對肝外傷傷情評定臨床應用最多是AAST提出肝外傷分級標準肝外傷AAST分級標準Ｉ級:血腫包膜下血腫，占肝表面積<10%

裂傷包膜下撕裂，實質深度裂傷<1cm；Ⅱ級:血腫包膜下血腫，占據肝表面10%-50%

實質內血腫<10cm,裂傷深度1-3cm，長度<10cm；Ⅲ級:血腫包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴展性；包膜下血腫破裂；實質內血腫>10cm或正在擴張；裂傷實質深度>3cm；Ⅳ級:裂傷實質破裂累及肝葉25%-75%或者在一葉內累及1-3個段；Ｖ級:裂傷實質破裂累及肝葉>75%或在一葉內累及３個以上肝段血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷／中央主要肝靜脈傷Ⅵ級:血管傷肝臟撕脫脾破裂護理查房專家講座第29頁國內慣用通常采取損傷分級法：Ⅰ級：肝裂傷深度不超出3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管2-3級分支Ⅲ級或中央區傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷脾破裂護理查房專家講座第30頁肝外傷病理分類①肝破裂：肝包膜和實質均裂傷

②包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂可能，但中央型肝破裂則更易發展為繼發性肝膿腫脾破裂護理查房專家講座第31頁臨床表現1、失血性休克表現為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡主要原因。2、腹膜炎絕大多數肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌擔心、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可展現右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引發嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無顯著腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經膽道進入十二指腸，可出現嘔血或黑便。脾破裂護理查房專家講座第32頁知識鏈接——休克指數休克指數：脈率/收縮壓=0.5

休克指數＜1……血容量損失＜20%休克指數≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數＞1……休克＞1.5……嚴重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%脾破裂護理查房專家講座第33頁輔助檢驗診療性腹腔穿刺腹腔灌洗術試驗室檢驗B超X線CT檢驗陽性率均可達90%以上。尤其是有多處傷而腹部體征尚不夠顯著時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內出血診療。如能抽出不凝固血液，即為陽性。血常規顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等顯著下降，白細胞計數可有不一樣程度升高確定肝臟包膜是否完整、大小形態結構是否正常、有沒有出血及滲出確定是否存在骨折診療肝破裂首選方法脾破裂護理查房專家講座第34頁治療方法處理

手術治療（為主）非手術治療脾破裂護理查房專家講座第35頁肝外傷手術治療（１）進腹止血（２）肝臟縫合術（３）清創及肝切除術（４）肝周填塞或肝臟包裹（５）大血管處理（６）損傷膽管處理脾破裂護理查房專家講座第36頁手術治療以手術治療為主。標準是徹底清創、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷肝組織做整塊切除或肝葉切除術，但應盡可能保留健康肝組織。出現以下情況時應及時手術：1、失血量超出全身血容量40%；2、循環復蘇后又繼續出血；3、伴有其它臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現病情改變，如血壓不穩定、心率加緊、腹脹和腹膜刺激征加重，應馬上改行手術治療。脾破裂護理查房專家講座第37頁手術治療指證

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫生提出問題和配合進行體格檢驗。

②血液動力學穩定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢驗確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩。

⑤未發覺其它內臟合并傷。脾破裂護理查房專家講座第38頁護理關鍵點1、心理護理2、術前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發癥初步護理術前護理術后護理脾破裂護理查房專家講座第39頁初步處理1

初步復蘇護理:

如發生休克，應馬上采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,馬上給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:快速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經損傷血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預想到肝臟手術可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷存在:如骨折患者重點觀察有沒有神經、血管損傷,應暫時給予夾板固定。

觀察期間需尤其注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診療明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可防止腸內容物深入溢出、造成腹腔感染或加重病情。

脾破裂護理查房專家講座第40頁術前護理1、術前心理護理:因為意外事故發生,患者感覺疼痛、高度擔心、恐懼、焦慮狀態,怕手術影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應該從容而靈敏地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術熟練,取得患者信任,使其主動配合治療和護理工作。同時講明手術必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。2、術前準備:嚴密觀察生命體征改變。馬上囑患者禁食,快速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,幫助患者更換手術衣、肌肉注射術前藥品、備好帶入手術室藥品,作好各項試驗室檢驗、心電圖、監測生命體征等,盡可能縮短就診至手術時間。脾破裂護理查房專家講座第41頁護理診療1體液不足：與損傷致腹腔內出血相關2有管道滑脫危險：與留置各種管路相關34567有管道滑脫危險：與留置各種管路相關疼痛：與手術傷口及患者耐受性相關有感染危險：與手術創傷、機體抵抗力下降、各種引流相關潛在并發癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。焦慮/恐懼：與意外創傷刺激、出血相關脾破裂護理查房專家講座第42頁體液不足相關原因與損傷致腹腔內出血相關護理目標體液不足得到糾正護理辦法1、快速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、親密監測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等改變。5、評定病人皮膚彈性及粘膜情況。脾破裂護理查房專家講座第43頁有管道滑脫危險相關原因與留置各種管路相關護理目標患者住院期間未發生管路滑脫護理辦法1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢驗管道再翻身，注意預防滑脫。3合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮靜鎮痛治療5跟患者講解導管主要性，使其配合治療。脾破裂護理查房專家講座第44頁清理呼吸道無效相關原因與氣管插管、痰液不能自行咳出相關護理目標氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液護理辦法1、親密觀察患者呼吸頻率、節律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結果。2、嚴格無菌操作，按需吸痰。3、勉勵患者深呼吸及有效咳嗽，預防肺部并發癥。4、遵醫囑給予化痰藥品及氣道濕化。脾破裂護理查房專家講座第45頁舒適改變----疼痛相關原因與手術傷口及患者耐受性相關護理目標患者疼痛感減輕。護理辦法1、遵醫囑給予鎮痛鎮靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進行護理操作時動作應輕柔。5、