低血糖昏迷

醫(yī)院急診科

1低血糖昏迷概述血糖低于3.6mmol/l時(shí)，出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀血糖低于2.8mmol/l~3.0mmol/l時(shí)即可發(fā)生低血糖昏迷血糖低于2.2mmol/l時(shí)，出現(xiàn)判斷力和運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癲癇發(fā)作血糖低于0.55mmol/l時(shí)，大腦細(xì)胞電活動(dòng)停止和功能喪失，發(fā)生腦死亡根據(jù)低血糖的原因、發(fā)生速度和患者身體狀態(tài)不同，表現(xiàn)各異2

低血糖對(duì)腦的主要影響腦糖原儲(chǔ)備很少，僅能使腦功能維持?jǐn)?shù)分鐘，因此依賴于血糖即使短暫的低血糖也可引起明顯的腦功能障礙低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可造成永久性腦損失，甚至腦死亡3血糖的激素調(diào)節(jié)降糖激素：胰島素IGF-1升糖激素：胰高血糖素腎上腺素生長(zhǎng)激素皮質(zhì)醇

4血糖的激素調(diào)節(jié)低血糖胰島素抑制胰高血糖素、腎上腺素生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇短暫低血糖恢復(fù)過(guò)程中，胰高血糖素最重要，腎上腺素起補(bǔ)償代償作用內(nèi)源性生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇在長(zhǎng)時(shí)間低血糖的恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)中有重要作用5血糖的神經(jīng)調(diào)節(jié)低血糖時(shí)胰島素和胰高血糖素水平的變化不受CNS的影響，但去甲腎上腺素和腎上腺素、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇的分泌受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素有升血糖作用，其機(jī)制和腎上腺素作用相似副交感神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿可降低血糖6血糖的調(diào)節(jié)

低血糖胰腺A細(xì)胞下丘腦垂體

胰高血糖素血管加壓素生長(zhǎng)激素皮質(zhì)激素

ACTH交感神經(jīng)活性+

葡萄糖異生糖原分解腎上腺素胰島素分泌

心輸出量(1)

肌肉血管、冠脈舒張(2)皮膚及內(nèi)臟小血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟肝臟胰腺B細(xì)胞7

低血糖癥的病因分類1.高胰島素血癥：外源性胰島素過(guò)量——最常見；

內(nèi)源性——胰島素瘤和胰島β細(xì)胞增生2.口服降糖藥：磺脲類：格列吡嗪、格列齊特過(guò)度飲酒：空腹過(guò)度飲酒，特別是營(yíng)養(yǎng)不良的糖尿病患者（酒精抑制糖異生作用）嚴(yán)重的肝腎疾病：肝細(xì)胞合成、儲(chǔ)備和分解糖原功能障礙；肝腎滅活和排泄胰島素能力降低8

低血糖癥的病因分類胰外腫瘤：起源于間充質(zhì)細(xì)胞的腫瘤最常見，分泌

IGF其次為肝細(xì)胞癌；

多為消耗過(guò)多或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良6.胰島素負(fù)向調(diào)節(jié)激素缺乏：胰島A細(xì)胞功能衰竭，腎上腺、垂體、甲狀腺功能低下7.其他：胃大部切除術(shù)后，反應(yīng)性低血糖，膿毒癥，

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，降糖治療后未按時(shí)進(jìn)餐9低血糖昏迷前驅(qū)癥狀

1.交感神經(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)：

在血糖下降快，腎上腺素分泌較多時(shí)更為明顯表現(xiàn)為心慌、出汗、手抖、視物模糊、面色蒼白

2.高胰升血糖素血癥表現(xiàn)：饑餓、腹部不適、惡心、嘔吐

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：言語(yǔ)判斷力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、行為異常、精神異常

低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)10低血糖昏迷

上述前驅(qū)癥狀如果得不到識(shí)別和治療，患者可出現(xiàn)神志恍惚、癲癇樣抽搐或昏迷繼而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低、呼吸減慢最終引起不可逆性腦損傷或死亡

Whipple三聯(lián)征發(fā)作性低血糖反應(yīng)——血糖低于2.8mmol/L——靜注高糖神志轉(zhuǎn)清胰島B細(xì)胞瘤患者常見表現(xiàn)低血糖昏迷診斷依據(jù)

低血糖昏迷的臨床表現(xiàn)11低血糖昏迷的診斷對(duì)于任何昏迷患者都應(yīng)懷疑到低血糖，應(yīng)立即行快速指尖血糖測(cè)定對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，個(gè)體的低血糖昏迷標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步一般患者出現(xiàn)Whipple三聯(lián)征即可診斷為低血糖昏迷低血糖糾正后不清醒者：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，腦功能損害嚴(yán)重非低血糖昏迷12低血糖昏迷的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖測(cè)定：<2.8mmol/L血漿胰島素測(cè)定或C肽測(cè)定：內(nèi)源性高胰島素血癥伴高血C肽水平外源性高胰島素血癥血漿胰島素和C肽升高不平行血胰島素水平<5mU/L或血C肽水平<0.1pmol/L時(shí)，可除外胰島素過(guò)量其他：B超，CT，肝腎功能等1314提高警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)迅速升高血糖去除病因預(yù)防再發(fā)生

低血糖昏迷的治療15緊急復(fù)蘇措施：吸氧，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢等靜脈葡萄糖溶液輸注

立即靜脈推注50%葡萄糖溶液40ml

在清醒后給予流質(zhì)飲食或繼續(xù)靜脈輸注10%GS，觀察神志變化，密切隨訪血糖

低血糖昏迷的治療16藥物治療胰高血糖素：用于治療1型糖尿病患者的低血糖昏迷，1.0mg，皮下或肌注。用藥后患者大多于10～15分鐘清醒，否則可重復(fù)給藥。奧曲肽：直接抑制胰島素分泌，用于治療胰島細(xì)胞瘤或成胰島細(xì)胞瘤或磺脲類降糖藥引起的低血糖二氮嗪：直接抑制胰島素分泌，增加肝糖原輸出，減少細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取，用于治療胰島細(xì)胞瘤或口服降糖藥引起的低血糖。不良反應(yīng)是低血壓原發(fā)病治療腎上腺皮質(zhì)功能減退，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素手術(shù)切除腫瘤治療肝腎功能障礙低血糖昏迷的治療17注意事項(xiàng)對(duì)于任何昏迷患者都應(yīng)懷疑到低血糖，應(yīng)立即行快速指尖血糖測(cè)定，決不能等待靜脈血糖測(cè)定對(duì)于低血糖昏迷患者首選推注15