年護理不良事件年底總結

外一科

護理不良事件總結專家講座第1頁年護理不良事件各月發生例數趨勢圖護理不良事件總結專家講座第2頁年各季度不良事件分類匯總對比圖護理不良事件總結專家講座第3頁年護理不良事件各季度對比分析護理不良事件總結專家講座第4頁年護理不良事件匯總事件類型例數比率導管脫落1365%壓瘡210%藥液外滲210%輸液反應15%墜床15%中止輸液15%護理不良事件總結專家講座第5頁年護理不良事件分類護理不良事件總結專家講座第6頁年護理不良事件分類護理不良事件總結專家講座第7頁護理不良事件發生時段分布護理不良事件總結專家講座第8頁發生護理不良事件人員結構護理不良事件總結專家講座第9頁年護理不良事件前三位事件類型例數導管脫落13壓瘡2藥液外滲2護理不良事件總結專家講座第10頁年導管脫落例數匯總導管脫落例數胃管脫落9尿管脫落2血漿引流管脫落1氣管脫落1護理不良事件總結專家講座第11頁導管脫落分析對比圖護理不良事件總結專家講座第12頁導管脫落原因分析護士原因責任心不強管道放置固定不妥健康宣傳教育部到位保護性約束不到位交接班不仔細巡視力度不夠家眷原因病人原因難以耐受，自行拔管意識不清，躁動不安知識缺乏，拒絕置管知識缺乏粗心大意造成意外拔管缺乏耐心其它置管時間長材質差安全培訓教育不到位對醫護人員安全通知遵從性低護理不良事件總結專家講座第13頁壓瘡原因分析護士原因責任心不強評定不準確，未及時翻身健康宣教不到位風險意識差，巡視不到位交接班不仔細工作量大家眷原因病人原因與疾病相關感覺，意識障礙體位限制知識缺乏知識缺乏守護不到位缺乏耐心其它督導檢驗不到位防范設施不到位高齡，營養不良齡護理不良事件總結專家講座第14頁

液

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病人原因病程長其它原因認知原因知識缺乏，重視不夠行為原因留置針材質差巡視不及時選擇部位不妥護士思想不重視宣傳教育不到位煩躁不安使用刺激性藥品護士年資低，技術不熟練針頭固定不妥護理人力不足血管彈性差護士評定病人血管知識缺乏護理不良事件總結專家講座第15頁輸液反應原因分析護士原因操作步驟配伍禁忌藥品器材檢驗不仔細輸液過程消毒不徹底對藥品性質不了解環境原因未依據個體差異調整輸液速度無菌操作意識不強為加強病房巡視患者原因宣傳教育不到位無保護血管意識不知曉藥品對血管危害對回血恐懼意識欠缺年紀，疾病，個體差異培訓培訓方式單一高滲強刺激等，藥品知識培訓少輸液規范化培訓少管理針對輸液工具使用質控輸液環境不達標對藥品進行質量監控護理不良事件總結專家講座第16頁墜床原因分析護士患者家眷其它防范辦法不到位巡視不及時安全意識差安全宣傳教育不到位風險意識差對患者病情掌握不夠交接班重點不突出督導力不夠培訓部到位依從性差風險意識差與疾病相關身體虛弱風險意識不強了解力差害怕打攪家眷，自行起床看護人身心疲憊交接不認真護理不良事件總結專家講座第17頁整改辦法1、嚴格執行查對制度，配制藥液時認真查對藥品名稱、劑量、使用期、濃度、劑型及質量等，查對準確無誤后方可配置藥液，落實操作前、中、后仍查對。2、嚴格執行分級護理制度，親密觀察患者病情改變，對老、幼病人做好入院評定及宣傳教育，對高危跌倒、墜床、壓瘡床頭懸掛安全警示卡，預防因護理人員疏忽大意而發生意外。3、科室加強專科健康指導，對置管病人要做好導管風險評定，要詳細講解置管主要性及注意事項，教會或幫助病員帶管翻身，預防導管脫落。4、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢驗，使用時做好時間標識，遠期先用，及時調整確保無過期。

護理不良事件總結專家講座第18頁5、對制訂護理制度進行培訓，關鍵制度做到人人掌握，經常檢驗提問護士關鍵制度掌握及落實情況。6、嚴格執行消毒隔離制度，預防因護理操作造成醫源性感染7、科室做好高危藥品管理，每位護士嚴格掌握高危藥品使用標準。8、各項護理辦法實施到位，健康教育到達預期效果，預防不良事件發生，降低護理風險。9、強化安全意識、法律意識，落實護理工作制度：經常性學習醫療安全知識和相關法制法律常規，進行安全教育，強化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。10、科室加強帶教老師培訓，要求做到放手不放眼。整改辦法護理不良事件總結專家講座第19頁

10、提升護士綜合素質，包含醫德、專業、技術、身體、心理等，培養護士對病情分析判斷能力，加強責任心，加強業務學習，培養愛崗敬業工作作風。11、加強醫、護、患三方溝通交流，建立良好醫護、護患關系。理想醫護關系：“交流——協作——互補”型，新型觀點“并行——互補”。了解、尊重患者及其家眷，使患者有安全感、信任感。充分表達患者權利，主動邀請患者參加護理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會預防不良事件發生。12、嚴格執行護理不良事件匯報制度，護士在工作中出現不良事件，應馬上通知醫生和護士長，并逐層上報，討論后制訂整改辦法，預防類似事件再次發生。整改辦法護理不良事件總結專家講座第20頁護士在醫學發展和促進疾病康復中起著主要作用，護士面正確是生命